Instrumen Bab 7

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien
tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas
sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Fakta dan Yang perlu Yang Reko Peratu Nilai
Analisis dipersiapkan perlu mend ran
untuk dilihat asi yang
Dokumen
reakreditasi oleh menja
survei di
or acuan
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian
perlu regulasi yang perlu disiapkan implementasi dan
dilakukan perlu disusun bukti lain yang
untuk perlu disiapkan
memenuhi
persyaratan
standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala Review dan
pendaftaran. Puskesmas revisi jika
tentang perlu SOP
Kebijakan pendaftaran
Pelayanan
Klinis (mulai
dari pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP
pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur Pastikan bagan
pendaftaran. pendaftaran alur
pendaftaran
sesuai dengan
yang
dilaksanakan
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi Bukti pelaksanaan Sosialisasi
mengikuti prosedur SOP sosialisasi, bukti pemahaman
tersebut. pendaftaran pelaksanaan prosedur pada
pada petugas monitoring petugas
Monitoring kepatuhan thd
dan evaluasi prosedur
pelaksanaan pendaftaran
prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan . Sosialisasi
dan mengikuti alur yang prosedur brosur, leaflet, sosialisasi, pada
ditetapkan. pendaftaran poster, dsb pasien/pengunj
pada pasien. Ada ung
Penyediaan
media
informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei Panduan/prosedur Hasil-hasil survey Survei
mengetahui bahwa pelanggan survey pelanggan kepuasan
pelanggan puas terhadap atau pelanggan
proses pendaftaran. mekanisme tahun lalu dan
lain (misalnya tahun berjalan
kotak saran,
sms, dsb)
untuk
mengetahui
kepuasan
pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Tindak lanjut
jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan hasil survei
terhadap hasil pembahasan hasil pelanggan
survey dan survey dan tahun lalu dan
complain complain tahun berjalan
pelanggan dan pelanggan
pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi . Pastikan
terjamin di tempat pendaftaran pasien identifikasi
pendaftaran. dengan pasien
memperhatika dilakukan
n ketepatan dengan benar
identitas pada proses
pasien. pendaftaran
Identifikasi di
tempat
pendaftaran
minimal
dengan
identifikasi
verbal, dengan
menggunakan
dua cara
identifikasi
yang relative
tidak berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia
dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien
memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen
Kegiatan yang perlu Fakta
dilakukan untuk dan untuk
Elemen Penilaian
memenuhi Anali
persyaratan standar sis reakreditasi
Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam

harus disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia media Media informasi di Pastikan
informasi tentang tempat pendaftaran informasi ttg
pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran updated
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi Pastikan
membutuhkan informasi penyampaian terhadap ketersediaan
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian informasi
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada informasi di sesuai
yang dibutuhkan pasien (evaluasi tempat pendaftaran kebutuhan
dapat dilakukan pasien/pengunj
melalui survey) ung
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP Brosur, leaflet, Pastikan
memperoleh informasi lain dalam survey: penyampaian poster, ketersediaan ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan informasi. informasi tentang informasi
antara lain tarif, jenis dalam hal sarana pelayanan, sesuai
pelayanan, rujukan, memperoleh antara lain tarif, jenis kebutuhan
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika pelayanan, rujukan, pasien/pengunj
untuk Puskesmas dibutuhkan) ketersediaan tempat ung
perawatan/rawat inap dan tidur untuk
informasi lain yang Puskesmas
dibutuhkan perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan
tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas logbook
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. ketika diminta tanggapan
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh ketika diminta
tanggapan petugas pelanggan informasi oleh
akan permintaan Hasil evaluasi pelanggan.
infromasi terhadap Hasil evaluasi
tanggapan petugas tahun lalu dan
atas permintaan tahun berjalan
informasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan Pastikan
tentang kerjasama dengan informasi tentang semua MOU
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan, masih berlaku
MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan
tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan bentuk kerjasama
lain dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh
petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak
pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin
bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Fakta
Kegiatan yang perlu dan Yang perlu
Dokumen
dilakukan Anali dipersiapan
sis untuk
Elemen Penilaian
reakreditasi
Regulasi yang perlu disusun Dokumen Rekam
untuk memenuhi standar lain yang implementasi dan
perlu bukti lain yang
disiapkan perlu disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi Pastikan
pasien/keluarga tentang ketersediaan
diinformasikan selama hak dan informasi ttg
proses pendaftaran dengan kewajiban hak dan
cara dan bahasa yang pasien/kelu kewajiban
dipahami oleh pasien arga dalam pasien
dan/keluarga bentuk
flyer,
papan
pengumun
an, poster,
dsb(Catata
n: acuan
UU No.
36/2009
tentang
Kesehatan,
UU No.
44/2009
tentang
Rumah
Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan Sosialisasikan
pasien/keluarga kewajiban pasien sosialisasi hak dan
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. kewajiban
selama proses pendaftaran Pelaksanaan pasien pada
penyampaian petugas
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan Sosialisasikan
pasien/keluarga dan kewajban pasien. kewajiban pasien kepada hak dan
petugas memahami hak dan Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti- kewajiban
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti pelaksanaan pasien pada
pasien pada saat penyampaian informasi pasien
pasien mendaftar
4. Pendaftaran dilakukan Persyarata Pastikan
oleh petugas yang terlatih n kompetensi
dengan memperhatikan kompetens petugas sesuai
hak-hak pasien/ keluarga i petugas, persyaratan
pasien pola kompetensi
ketenagaan
, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetens
i dan pola
ketenagaan
, pelatihan
yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyarata Review dan
yang bertugas di ruang n jika perlu
pendaftaran kompetens revisi
i petugas persyaratan
pendaftara kompetensi
n petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran Lakukan
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan evaluasi
responsif terhadap dengan ramah, kinerja petugas
kebutuhan pelanggan responsive, efisien pendaftaran
sesuai dengan
yang diminta
pada EP 6
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi dan Review dan
koordinasi petugas di ruang koordinasi antar unit komunikasi antara jika perlu
pendaftaran dengan unit pendaftaran dengan unit-unit revisi sop
lain/ unit terkait agar penunjang terkait (misal koordinasi dan
pasien/ keluarga pasien SOP rapat antar unit kerja, komunikasi
memperoleh pelayanan SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan
Puskemas memenuhi hak kewajiban pasien hak dan kewajiban pelayanan
dan kewajiban baik kepada pasien pasien baik kepada pendaftaran
pasien/keluarga, dan (misal brosur, pasien (misal memperhatika
petugas dalam proses leaflet, poster) brosur, leaflet, n hak dan
pemberian pelayanan di maupun karyawan poster) maupun kewajiban
Puskesmas (misal melalui karyawan (misal pasien.
rapat) melalui rapat) Sosialisasikan
bagaimana
implementasi
pemenuhan
hak dan
kewajiban
pasien pada
petugas
pendaftaran
dan petugas
yang lain
dalam
pelayanan
pasien
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih
tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak
mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan Yang perlu
dilakukan men disiapkan dan bukti-bukti dipersiapan
Fakta
regula lain yang perlu untuk
dan
Elemen Penilaian si disiapkan reakreditasi
analis
yang
is
perlu
disus
un
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi Review dan
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. SOP alur revisi jika
yang dipahami oleh Evaluasi pelayanan. Hasil perlu SOP alur
petugas pemahaman petugas evaluasi pelayanan
tentang alur pemahaman pasien
pelayanan petugas tentang
alur pelayanan
2. Sejak awal Pemberian SOP alur pelayanan pasien Lakukan
pasien/keluarga informasi kepada sosialisasi alur
memperoleh informasi dan pasien/keluarga pelayanan
paham terhadap tahapan tentang pasien
dan prosedur pelayanan tahapan/proseudr
klinis pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui
pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal media
berserta jadwal pelayanan pelayanan informasi ttg
jenis
pelayanan
sesuai dengan
jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti Pastikan bukti-
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan pelaksanaan bukti dokumen
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan.pelayanan kerjasama
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, klinis dengan rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn fasiltas pelayanan
rujukan diagnostik, dan konsultatif) kesehatan yang
rujuakn konsultatif) bekerjasama
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya
yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Fakta Yang perlu

dan dipersiapan
Kegiatan yang perlu Anali untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sis reakreditasi
memenuhi persyaratan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu disusun kegiatan/bukti-
perlu disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
Puskesmas membahas hambatan pertemuan dan pertemuan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, hasil identifikasi pada tahun
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan, dan hambatan bahasa, berjalan untuk
dan penghalang yang penghalang yang sering budaya, bahasa, identifikasi
paling sering terjadi pada terjadi dalam pelayanan kebiasaan dan ulang orang
masyarakat yang dilayani dan tindak lanjutnya penghalang lain. dengan
kebutuhan
khusus yang
berobat ke
puskesmas
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak Lakukan upaya
untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk tindak lanjut
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, mengatasi jika ada untuk
waktu pasien kebiasaan, dan pasien dengan memenuhi
membutuhkan pelayanan di penghalang yang sering hambatan bahasa, kebutuhan
Puskesmas. terjadi dalam pelayanan budaya, kebiasaan, khusus pada
dan tindak lanjutnya dan penghalang orang-orang
lain dalam dengan
pelayanan. kebutuhan
khusus yang
diidentifikasi
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya Bukti adanya Sosialisasi ttg
dilaksanakan. untuk mengatasi jika pelaksanaan tindak bagaimana
hambatan dalam lanjut untuk membantu
pelayanan mengatasi jika ada orang dengan
pasien dengan kebutuhan
hambatan bahasa, khusus
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien,
yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh
setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka
yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan
ini.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
Kegiatan yang perlu analis untuk
dilakukan untuk is reakreditasi
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen Rekam
yang diminta oleh regulasi yang harus lain yang implementasi dan
standar disiapkan untuk perlu bukti lain yang
memenuhi persyaratan disusun perlu disiapkan
standar
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal Review dan
pengkajian awal yang klinis (screening) jika perlu
paripurna (meliputi revisi SOP
anamesis/alloanamnesis, kajian awal
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil Pastikan
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis kelengkapan
untuk melakukan kajian yang bekerja di kondisi ketenagaan kesesuaian tenaga kajian awal
puskesmas yang memberikan yang ada dengan pada semua
pelayanan klinis persyaratan pasien yang
kompetensi dilayani pada
setahun
terakhir
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP Hasil monitoring Review dan
diagnosis mengacu pada pada SOP klinis/standar pelayanan kepatuhan pada jika perlu
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP Klinis/standar revisi sop-sop
asuhan SOP asuhan klinis klinis
asuhan
keperawata
n
4. Prosedur pengkajian Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam Review dan
yang ada menjamin tidak tidak melakukan pelayanan klinis agar medis jika perlu
terjadi pengulangan yang pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan tidak revisi sop-sop
tidak perlu pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk adanya untuk
perlu tidak melakukan pengulangan yang mencegah
(Dapat juga dilakukan pengulangan yang tidak tidak perlu. terjadinya
audit rekam medis oleh perlu baik dalam (bukti pengulangan
puskesmas untuk pemeriksaan penunjang evaluasi/audit yang tidak
menganalisis adanya maupun pemberian rekam medis untuk perlu
pengulangan yang tidak terapi. SOP pengkajian menganalisis
perlu, dan jika ada mencerminkan adanya
dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan yang
pengulangan yang tidak tidak perlu)
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada
dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain
yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
is reakreditasi
Kegiatan yang perlu
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
regulasi yang perlu yang perlu implementa
persyaratan standar
disusun disiapkan si dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti Lakukan
informasi apa saja yang praktisi klinis (dokter, pelaksanaan pertemuan
dibutuhkan dalam perawat, bidan, praktisi pertemuan pada tahun ini
pengkajian dan harus kesehatan lain) untuk dan untuk
dicatat dalam rekam medis menyusun form rekam medis kesepakatan mengidentifika
(menyepakati informasi apa isi rekam si ulang
yang perlu dituliskan dalam medis informasi apa
rekam medis) saja yang perlu
ada dalam
rekam medis,
jika perlu
revisi form
rekam medis
sesuai hasil
pertemuan
2. Informasi tersebut SOP kajian awal Isi rekam Pastikan dalam
meliputi informasi yang yang memuat medis form rekam
dibutuhkan untuk kajian informasi apa saja meliputi medis memuat
medis, kajian keperawatan, yang harus informasi apa yang
dan kajian lain yang diperoleh selama untuk kajian diminta pada
diperlukan proses pengkajian medis, EP 2
kajian
keperawata
n, dan
kajian
profesi
kesehatan
lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan Koordinasi Kelengkapan
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis dan rekam medis
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu didalamnya harus komunikasi pada pasien
perolehan dan pemanfaatan transfer maupun pergantian ada kebijakan dalam tahun terakhir
informasi tersebut secara shift, maupun pelaporan koordinasi dan pelayanan yang
tepat waktu kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar tercatat menunjukkan
sesuai dengan SOP, praktisi klinis) dalam adanya
demikian juga koordinasi SOP koordinasi rekam koordinasi dan
pada kasus yang dan komunikasi medis komunikasi
memerlukan penanganan tentang informasi dalam
terintegrasi kajian kepada pelayanan
petugas/unit terkait antar petugas
pemberi
pelayanan
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
Anali untuk
Kegiatan yang perlu
sis reakreditasi
Elemen Penilaian dialukan untuk memenuhi
Dokumen yang Dokumen Rekam
persyaratan standar
merupakan regulasi lain yang implementasi dan
perlu bukti lainyang
disiapkan perlu disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP Review dan
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase jika perlu
proses triase untuk revisi sop triasi
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
menggunakan kriteria ini. petugas IGD (dokter dan pelatihan dan bukti pelatihan
perawat yang melayani sertifikat (ulang) ttg
mempunyai kompetensi kompetensi prosedur triase
yang dipersyaratkan untuk petugas yang
melayani di unit gawat melayanai di
darurat gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan Prioritas pasien dilakukans Bukti
atas dasar urgensi esuai dengan triase pelaksanaan
kebutuhan. triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi SOP rujukan pasien Bukti resume Bukti
diperiksa dan dibuat stabil pasien sebelum dirujuk. emergensi (yang medis pasien yang pelaksanaan
terlebih dahulu sesuai Proses komunikasi ke memuat proses dirujuk yang stabilitasi
kemampuan Puskesmas fasilitas rujukan yang stabilisasi, dan menunjukkan pasien sebelum
sebelum dirujuk ke menjadi tujuan rujukan memastikan kondisi stabil pada dirujuk
pelayanan yang kesiapan tempat saat dirujuk (pastikan
mempunyai kemampuan rujukan untuk rekam medis
lebih tinggi menerima rujukan) lengkap
mencatat
proses
stabilisasi
pasien)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara
individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
Anali untuk
Kegiatan yang perlu
sis reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen Rekam
persyaratan standar
regulasi yang harus lain yang implementasi dan
disusun perlu bukti lain yang
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola Kelengkapan tanda Pastikan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi ketenagaan tangan/paraf kelengkapan
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang , dan praktisi klinis yang catatan dan
melakukan kajian kondisi melakukan pada tanda
pasien ketenagaan rekam medis tangan/paraf
yang praktisi klinis
memberika yang
n melakukan
pelayanan pada rekam
klinis. medis
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Bukti rekam Bukti rekam
antar profesi yang Puskesmas tentang medis pada kasus medis pada
profesional untuk kebijakan yang ditangani kasus yang
melakukan kajian jika pelayanan klinis antar profesi ditangani antar
diperlukan penanganan memuat :”jika profesi
secara tim diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care)
3. Terdapat kejelasan SOP pendelegasian Review dan
proses pendelegasian wewenang klinis revisi jika
wewenang secara tertulis perlu sop
(apabila petugas tidak pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
klinis
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti Bukti-bukti
kewenangan telah dapat diberi delegasi pelatihan yang pelatihan:sertifikat pelatihan yang
mengikuti pelatihan yang wewenang, sesuai dengan harus diikuti dan , kerangka acuan diikuti oleh
memadai, apabila tidak persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan tenaga klinis
tersedia tenaga kesehatan harus diikuti untuk tenaga
profesional yang memenuhi profesional yang
persyaratan belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Kriteria: 7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang
digunakan.
Fakta Yang perlu

dan dipersiapan
Dokumen
Anali untuk
Kegiatan yang perlu sis reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar Bukti evaluasi Pastikan

tempat pemeriksaan yang peralatan dibandingkan inventaris kelengkapan ketersediaan
memadai untuk melakukan dengan standar peralatan klinis peralatan dan fungsi alat
pengkajian awal pasien di Dokumen yang
secara paripurna eksternal: digunakan
Standar untuk
peralatan klinis pemeriksaan
di Puskesmas pasien
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP pemeliharaan Jadual Bukti pelaksanaan Bukti
terhadap peralatan di pemeliharaan peralatan peralatan, SOP pemeliharaan, pemeliharaan alat pemeliharaan
tempat pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP sterilisasi peralatan jadual kalibrasi dan kalibrasi alat dan
dan jadwal yang perlu kalibrasi alat
disterilisasi, jadwal tahun terakhir
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana sarana (gedung), pemeliharaan pelaksanaan
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. jadwal sarana, dan pemeliharaan
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP peralatan. sarana, dan
sesuai dengan SOP. sterilisasi peralatan Bukti pengecekan peralatan.
Pengecekan kuman pada yang perlu peralatan yang Bukti
alat yang telah disterilkan. telah disterilisasi. pengecekan
disterilisasi. Tidak Kebijakan Bukti monitoring peralatan yang
menggunakan ulang pemeliharaan penggunaan telah
peralatan disposable. sarana dan peralatan disterilisasi.
Monitoring tidak peralatan, dan disposable Bukti
terjadinya reuse kebijakan monitoring
peralatan dispossable menjamin penggunaan
keamanan peralatan peralatan
yang digunakan disposable
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi
disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan
kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
dilakukan untuk si reakreditasi
Elemen Penilaian
memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam kegiatan
persyaratan standar regulasi yang perlu yang perlu dan bukti kegiatan
disusun disusun lain yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan Review dan
prosedur yang jelas untuk klinis revisi jika
menyusun rencana layanan memuat Kebijakan perlu
medis dan rencana layanan penyusunan rencana kebijakan dan
terpadu jika diperlukan layanan. sop
penanganan secara tim. SOP penyusunan penyusunan
rencana layanan medis. rencana layan
SOP penyusunan medis, dan sop
rencana layanan terpadu penyusuunan
jika diperlukan rencana
penanganan secara tim. layanan
terpadu oleh
tim
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang Bukti Bukti
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan pelaksanaan sosialisasi
klinis mengetahui klinis, dan prosedur sosialisasi tahun terakhir
kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
tersebut serta menerapkan layanan medis, dan
dalam penyusunan rencana layanan terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi Bukti audit
kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian klinis tahun
rencana terapi dan/atau klinis) layanan klinis lalu dan tahun
rencana asuhan dengan dengan rencana berjalan
kebijakan dan prosedur terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil lanjut terhadap lanjut audit
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis hasil klinis
dengan kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil terhadap thd tindak
hasil tindak lanjut. tindak lanjut pelaksanaan lanjut audit
evaluasi/audit klinis tindak lanjut klinis
<
20%
tidak
terpen
uhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang
untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut
harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki
oleh pasien.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
persyaratan standar
regulasi yang perlu lain yang implementasi dan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana . Bukti
dan/atau tim kesehatan layanan: apakah melibatkan keterlibatan
melibatkan pasien dalam pasien, menjelaskan, pasien dalam
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, penyusunan
memutuskan bersama pasien asuhan klinis
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada Bukti SOAP
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien rekam medis tertulis
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) lengkap dalam
dicapai rekam medis
pasien setahun
terakhir
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana .Dalam kebijakan Form Bukti kajian Bukti SOAP
layanan tersebut layanan mempertimbangkan pelayanan klinis kajian kebutuhan tertulis
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimana kebutuhan biologis, lengkap dalam
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual proses penyusunan biologis, psikologis, social, rekam medis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien rencana layanan psikologis, spiritual, dan tata pasien setahun
dan tata nilai budaya pasien dilakukan dengan social, nilai dalam rekam terakhir
mempertimbangkan spiritual, medis pasien
kebutuhan biologis, dan tata
psikologis, sosial, nilai dalam
spiritual dan tata rekam
nilai budaya pasien medis
pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Bukti
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas tentang pemberian
pasien diperbolehkan untuk hak dan kewajiban pilihan (jika
memilih tenaga/ profesi pasien yang di dimungkinkan)
kesehatan dalamnya memuat , jika tidak
hak untuk memilih dimungkinkan
tenaga kesehatan maka EP ini
jika dimungkinkan TDD
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi:
tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber
daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Fakta Yang perlu

dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
persyaratan standar
disusun perlu disiapkan
1. Layanan dilakukan Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan Kelengkapan
secara paripurna untuk dilakukans secara paripurna terpadu dokumentasi
mencapai hasil yang dan terpadu untuk kasus SOAP setahun
diinginkan oleh tenaga yang perlu penanganan tim terakhir
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapan
tersebut disusun dengan sesuai rencana layanan SOAP dari dokumentasi
tahapan waktu yang jelas berbagai disiplin SOAP setahun
praktisi klinis yang terakhir, yang
terkait dalam menunjukkan
rekam medis kejelasan
tahapan waktu
pelaksanaan
layanan
3. Rencana layanan Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapan
tersebut dilaksanakan sesuai rencana yang disusun pelaksanaan dokumentasi
dengan mempertimbangkan asuhan sesuai SOAP setahun
efisiensi pemanfaatan dengan berbagai terakhir
sumber daya manusia disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan Bukti identifikasi Bukti
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis risiko pada saat identifikasi
dipertimbangkan sejak juga menyebutkan kajian pasien risiko pada
awal dalam menyusun kewajiban rekam medis
rencana layanan melakukan
identifikasi risiko
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti catatan Bukti catatan
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang risiko pengobatan penyampaian
risiko pengobatan efek samping dan dalam rekam informasi efek
risiko pengobatan medis samping obat
dan risiko
pengobatan
pada rekam
medis pasien
setahun
terakhir
6. Rencana layanan Pendokumentasian rencana Dokumentasi Kelengkapan
tersebut didokumentasikan layanan terpadu dalam Rekam SOAP pada
dalam rekam medis medis rekam medis
pasien setahun
terakhir
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan Bukti catatan Bukti catatan
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien pendidikan pasien edukasi pasien
pendidikan/penyuluhan juga berisi pada rekam medis pada rekam
pasien. mewajibkan medis
dilakukan
pendidikan/penyulu
han pasien.
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan
medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien.
Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Yang perlu

dan dipersiapan
analis untuk
is reakreditasi
dilakukan agar memenuhi
persyaratan standar
disusun perlu disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed Bukti pelaksanaan Review dan
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan consent informes consent revisi jika
mengenai tindakan yang berisiko perlu sop
medis/pengobatan tertentu informed
yang berisiko yang akan consent, dan
dilakukan pastikan semua
dokumen
informed
consent terisi
lengkap dan
ditanda tangani
lengkap untuk
pasien setahun
terakhir
2. Tersedia formulir Form sda
persetujuan tindakan informed
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed Review dan
memperoleh persetujuan consent revisi jika
tersebut perlu sop
informed
consent
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed Dokumen bukti Pastikan
consent didokumentasikan. consent pada rekam medis pelaksanaan pendokumenta
informed consent sian lengkap
pada rekam medis informed
consent
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti evaluasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, terhadap informcd
consent. tindak lanjut pelaksanaan consent tahun
informed consent lalu, dan tahun
berjalan
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Fakta Yang perlu

dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
persyaratan standar
1. Tersedia prosedur SOP rujukan Review dan
rujukan yang jelas serta revisi jika
jejaring fasilitas rujukan perlu sop
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan rujukan Bukti
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain pada rekam medis kelengkapan
pasien untuk menjamin catatan rujukan
kelangsungan layanan pada rekam
medis pasien
setahun
terakhir
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan Review dan
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan revisi jika
keluarga pasien untuk perlu sop
dirujuk persiapan
rujukan
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan Pastikan
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan catatan bukti
yang menjadi tujuan komunikasi
rujukan untuk memastikan dengan faskes
kesiapan fasilitas tersebut rujukan
untuk menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana
rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu
disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus
dilakukan.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
persyaratan
disiapkan perlu disusun
1. Informasi tentang Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan Pastikan bukti
rujukan disampaikan informasi tentang rujukan rujukan dalam catatan edukasi
dengan cara yang mudah pada pasien rekam medis /informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien persiapan
rujukan dalam
rekam medis
2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
mencakup alasan rujukan, memuat Isi rujukan dalam infromasi
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan: rekam medis memuat apa
kapan rujukan harus alas an rujukan, yang diminta
dilakukan sarana yang dituju, pada EP 2
kapan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Bukti-bukti

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan Kerja PKS dengan
lain untuk menjamin Sama fasilitas
kelangsungan asuhan dengan rujukan yang
fasilitas masih berlaku
kesehatan
rujukan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat
kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Fakta Yang perlu
Kegiatan yang perlu dan dipersiapan
Dokumen
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi analis untuk
persyaratan is reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu yang perlu kegiatan
disusun disiapkan dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Informasi klinis Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume Bukti
pasien atau resume untuk pasien yang dirujuk klinis pada kelengkapan
klinis pasien rekam resume medis
dikirim ke fasilitas medis pasien rujukan
kesehatan penerima pasien setahun
rujukan bersama yang terakhir
pasien. dirujuk
2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan Bukti

kondisi pasien. memuat pembuatan kelengkapan
resume klinis da resume medis
nisi resume klinis memuat
yang berisi kondisi kondisi pasien,
pasien, prosedur prosedur
dan tindakan yang tindakan yang
telah dilakukan, dan dilakukan,
kebutuhan pasien kebutuhan
akan tindak lanjut pelayanan
lebih lanjut
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan kelengkapan
tindakan lain yang telah resume klinis da resume medis
dilakukan nisi resume klinis memuat
lebih lanjut
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan kelengkapan
pelayanan lebih lanjut resume klinis da resume medis
nisi resume klinis memuat
lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar
dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus.
Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf
yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen Rekam kegiatan
persyaratan
regulasi yang perlu lain yang dan bukti lain yang
disusun perlu perlu disiapkan
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP Bukti Bukti
secara langsung semua proses rujukan rujukan dilakukannya monitoring
pasien selalu dimonitor Form monitoring pasien dilakukan pada
oleh staf yang kompeten. monitoring selama proses proses rujukan
pasien rujukan yang (terekam
selama dimasukkan dalam dalam rekam
proses rekam medis medis)
rujukan pasien
2. Kompetensi staf yang Persyaratan Bukti
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas monitoring
dengan kondisi pasien. yang mendampingi dilakukan oleh
pasien ketika staf yang
dirujuk untuk kompeten
melakukan (pastikan ada
monitoring kondisi paraf petugas
pasien selama pada rekam
pelaksanaan medis yang
rujukan berisi
monitoring
kondisi pasien
pada waktu
rujukan)
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di
Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens
terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Fakta Yang perlu
dilakukan untuk memenuhi dan dipersiapan
Dokumen
persyaratan standar analis untuk
is reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu perlu disiapkan implement
disusun asi dan
bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/panduan Referensi untuk Review dan
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis menyusun revisi
SOP Pelayanan pedoman/panduan panduan/sop
klinis pelayanan klinis pelayanan
kelinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil- Lengkapi

penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan hasil audit dokumen
mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai klinis eksternal yang
dan prosedur yang berlaku pedoman/SOP. menjadi acuan
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan Bukti-bukti
sesuai dengan pedoman sesuai dengan panduan/SOP audit klinis
dan prosedur yang berlaku untuk menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun terakhir
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan Bukti-bukti
dengan rencana layanan sesuai rencana layanan audit klinis
untuk menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun terakhir
5. Layanan yang diberikan Pendoku Pastikan
kepada pasien mentasian kelengkapan
didokumentasikan rencana dokumen
dan rekam medis
pelaksanaa pada pasien
n layanan setahun
klinis terakhir
dalam
rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan Pastikan

layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai dalam catatan
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien rekam perkembangan
pasien. medis pasien ada
tentang pada document
perkemba rekam medis
ngan
pasien,
perubahan
rencana
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkap Pastikan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis an Catatan catatan
dalam perkembangan
rekam pasien ada
medis pada document
tentang rekam medis
perkemba
ngan
pasien,
perubahan
rencana
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti Pastikan

medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consent pelaksanaa pelaksanaan
pasien memperoleh memberikan persetujuan n informed informed
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent consent
memberikan persetujuan didokumentasi
mengenai tindakan yang kan dengan
akan dilakukan yang baik
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan
prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang
lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
persyaratan standar
disusun perlu bukti lain yan
disiapkan gperlu disiapkan
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar Bukti pelaksanaan Lakukan
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus kasus- pertemuan untuk identifikasi
tinggi yang biasa terjadi gawat darurat dan/atau kasus mengidentifikasi ulang kasus-
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa gawat kasus-kasus gawat kasus gawat
terjadi darurat/ber darurat dan darurat dan
isiko tinggi berisiko tinggi berisiko tinggi
yang biasa yang sering
ditangani ditemui pada
tahun lalu dan
tahun berjalan
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur penanganan pelayanan klinis jika perlu
pasien gawat darurat memuat kebijakan lakukan revisi
(emergensi) tentang penanganan sop
pasien gawat penanganan
darurat, pasien
SOP penanganan emergensi
pasien gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur penanganan pelayanan klinis jika perlu
pasien berisiko tinggi memuat kebijakan lakukan revisi
tentang penanganan kebijakan dan
pasien berisiko prosedur
tinggi. penanganan
SOP penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU Bukti PKS
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana kerjasama yang masih
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk berlaku
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat,
darurat 24 jam jika puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen Susun/Review
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan eksternal dan revisi jika
universal) terhadap infeksi Universal sebagai perlu panduan
terjadinya infeksi yang acuan: dan sop PPI
mungkin diperoleh akibat Panduan
pelayanan yang diberikan Kewaspada
baik bagi petugas maupun an
pasien dalam penanganan Universal
pasien berisiko tinggi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi,
oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Fakta
dan Yang perlu
Dokumen
analis dipersiapan
Kegiatan yang perlu
is untuk
reakreditasi
persyaratan standar
Dokumen regulasi Dokumen Rekam
yang harus disusun lain yang implementasi dan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Review dan
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan jika perlu
intravena diarahkan oleh SOP penggunaan revisi sop
kebijakan dan prosedur dan pemberian obat penggunana
yang baku dan/atau cairan dan pemberian
intravena obat/cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam Hasil audit Audit klinis
diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. medis thd
dan prosedur Audit pemberian cairan pasien: pelaksanaan
intravena pencatatan pemberian
pemberian obat/cairan
obat/cairan intra vena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran
dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus
ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara
lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
is reakreditasi
standar
yang perlu disusun lain yang implementasi dan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang Review dan
untuk memantau dan indikator klinis jika perlu
menilai pelaksanaan yang digunakan lakukan revisi
layanan klinis. untuk pemantauan thd Ketetapan
dan evaluasi tentang
layanan klinis indikator klinis
yang
digunakan
untuk
pemantauan
dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan dan Bukti penilaian
penilaian terhadap layanan penilaian dengan kinerja
klinis dilakukan secara menggunakan indikator yang pelayanan
kuantitatif maupun ditetapkan klinis dan/atau
kualitatif audit klinis
tahun lalu dan
tahun berjalan
3. Tersedia data yang Data hasil Bukti penilaian
dibutuhkan untuk monitoring kinerja
mengetahui pencapaian dan pelayanan
tujuan dan hasil evaluasi klinis dan/atau
pelaksanaan layanan klinis audit klinis
tahun lalu dan
tahun berjalan
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data Bukti analisis
terhadap indikator yang indikator analisis thd kinerja
dikumpulkan hasil pelayanan
monitoring klinis tahun
dan lalu dan tahun
evaluasi berjalan
terhadap
capaian
indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti Bukti tindak
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi tindak lanjut hasil
tersebut untuk perbaikan lanjut analisis kinerja
layanan klinis terhadap pelayanan
capaian klinis tahun
kinerja lalu dan tahun
yang berjalan
relative
lebih
rencah
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan
informasi tersebut untuk perbaikan.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian is reakreditasi
dilakukan
lain implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan SOP Review dan
prosedur untuk identifikasi keluhan jika perlu
mengidentifikasi keluhan pasien dan revisi
pasien/keluarga pasien penanganan kebijakan dan
sesuai dengan kebutuhan keluhan sop identifikasi
dan hak pasien selama dan
pelaksanaan asuhan penanganan
keluhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan Review dan
menangani dan dan tindak lanjut jika perlu
menindaklanjuti keluhan keluhan revisi sop
tersebut tindak lanjut
keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil Bukti identifikasi Bukti-bukti
pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap identifikasi keluhan, analisis identifikasi
keluhan pasien keluhan, dan tindak lanjut dan tindak
analisis lanjut keluhan
dan tindak tahun lalu dan
lanjut tahun berjalan
4. Dilakukan dokumentasi Dokument Bukti Bukti

tentang keluhan dan tindak asi hasil dokumentasi dokumentasi
lanjut keluhan identifikasi keluhan, analisis, dan tindak
pasien/keluarga pasien. , analisis, dan tindak lanjut lanjut keluhan
dan tindak tahun lalu dan
lanjut tahun berjalan
keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen Yang perlu
Fakta
Dokumen regulasi Dokumen Rekam dipersiapan
Kegiatan yang perlu dan
Elemen Penilaian lain yang implementasi dan untuk
dilakukan analis
perlu bukti lain reakreditasi
is
disiapkan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review dan
prosedur untuk Puskesmas tentang revisi jika
menghindari pengulangan kebijakan perlu sop
yang tidak perlu dalam pelayanan klinis menghindari
pelaksanaan layanan juga memuat pengulangan
kewajiban untuk yang tidak
menghindari perlu
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review dan
prosedur untuk menjamin Puskesmas tentang jika perlu
kesinambungan pelayanan pelayanan klinis revisi SK
juga memuat Kepala
kewajiban untuk Puskesmas
menjamin tentang
kesinambungan pelayanan
dalam pelayanan. klinis juga
SOP layanan klinis memuat
yang berisi alur kewajiban
pelayanan klinis, untuk
pemeriksaan menjamin
penunjang, kesinambunga
pengobatan/tindaka n dalam
n dan rujukan yang pelayanan.
menjamin SOP layanan
kesinambungan klinis yang
layanan berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tin
dakan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambunga
n layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Bukti-bukti
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam tidak
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan terjadinya
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak pengulangan
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang yang tidak
tidak perlu. tidak perlu perlu (dapat
dibuktikan
juga dengan
hasil audit
klinis untuk
menilai adanya
pengulangan
baik untuk
penegakan
diagnosis
maupun terapi)
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai
.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen Yang perlu
Fakta
Dokumen sebagai Dokumen Rekam dipersiapan
Kegiatan yang perlu dan
Elemen Penilaian regulasi lain yang implementasi dan untuk
dilakukan analis
perlu bukti lain reakreditasi
is
disiapkan
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang penyampai pemberitahuan hak pelaksanaan
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban an pasien yang antara jika pasien
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang informasi lain untuk menolak menolak atau
menolak atau tidak didalamnya jika atau tidak tidak
melanjutkan pengobatan. memuat hak untuk menolak melanjutkan melanjutkan
menolak atau tidak atau tidak pegobatan pengobatan
melanjutkan melanjutka Bukti pengisian pada tahun lalu
pengobatan. SOP n form informasi dan dan tahun
tentang penolakan pengobata form penolakan berjalan
pasien untuk n dan form jika menolak atau
menolak atau tidak penolakan tidak melanjutkan
melanjutkan atau tidak pengobatan
pengobatan. Dalam melanjutka
kebijakan tersebut n
juga harus memuat pengobata
informasi tentang n
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang Bukti
pelayanan memberitahukan menolak untuk melanjutkan pelaksanaan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas jika pasien
tentang konsekuensi dari memberikan informasi menolak atau
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan tidak
tanggung jawab terkait melanjutkan
dengan keputusan untuk pengobatan
menolak dan tidak pada tahun lalu
melanjutkan pengobatan dan tahun
berjalan
3. Petugas pemberi Sda Bukti
pelayanan memberitahukan pelaksanaan
pasien dan keluarganya jika pasien
tentang tanggung jawab menolak atau
mereka berkaitan dengan tidak
keputusan tersebut. melanjutkan
pengobatan
pada tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang pemberian pelaksanaan
pasien dan keluarganya tersedianya alternatif informasi tentang jika pasien
tentang tersedianya pelayanan dan pengobatan tersedianya menolak atau
alternatif pelayanan dan alternative tidak
pengobatan. pelayanan dan melanjutkan
pengobatan pengobatan
pada tahun lalu
dan tahun
berjalan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi.
Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Fakta Yang perlu
dilakukan dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
is reakreditasi
lain yang implementasi dan
perlu bukti lain
disiapkan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis- Review dan
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang revisi
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di kebijakan jika
Puskesmas Puskesmas. diperlukan
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga Pastikan

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai tenaga
kompeten kewenangan kompeten,
melakukan sedasi pastikan paraf
petugas pada
rekam medis
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP Catatan dalam Bukti
lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi rekam medis pendokumenta
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di tentang anestesi sian
prosedur yang jelas Puskesmas local dan sedasi anestesi/sedasi
yang diberikan dan pada rekam
proses medis pasien
monitoringnya setahun
terakhir
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek Bukti pelaksanaan Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan list/form monitoring status pendokumenta
petugas melakukan sedasi monitoring fisiologi pasien sian
monitoring status fisiologi selama pemberian monitoring
pasien anestesi lokal dan status pasien
sedasi pada pasien
setahun
terakhir
5. Anestesi lokal dan Pencatatan pemberian Bukti pencatatan Bukti
sedasi, teknik anestesi anestesi lokal dan sedasi dan dalam rekam pendokumenta
lokal dan sedasi ditulis teknik pemberian anestesi medis sian
dalam rekam medis pasien lokal dan sedasi dalam pelaksanaan
rekam medis anestesi/sedasi
pasien setahun
terakhir
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah
minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu is reakreditasi
Elemen Penilaian
dilakukan Dokumen regulasi Dokumen Rekam
perlu bukti lain
disiapkan
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada Bukti Catatan
yang akan melakukan melakukan tindakan rekam medis yang pada rekam
pembedahan minor pembedahan membuktikan medis yang
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian membuktikan
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan pelaksanaan
pembedahan. kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
pasien setahun
terakhir
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan Bukti catatan
yang akan melakukan pembedahan pembedahan pada rekam
pembedahan minor medis pada
merencanakan asuhan pasien setahun
pembedahan berdasarkan terakhir
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan Bukti catatan
yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan pada rekam
pembedahan minor pembedahan medis pada
menjelaskan risiko, pasien setahun
manfaat, komplikasi terakhir bahwa
potensial, dan alternatif dokter telah
kepada pasien/keluarga menjelaskan
pasien risiko manfaat,
dsb pada saat
informed
consent
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed Bukti informed
tindakan harus consent consent consent pasien
mendapatkan persetujuan setahun
dari pasien/keluarga pasien terakhir
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan Audit klinis
berdasarkan prosedur yang pembedahan thd
ditetapkan pelaksanaan
operasi
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti catatan Bukti catatan
dituliskan dalam rekam operasi dan operasi dalam
medis anestesi pada rekam medis
rekam medis pasien setahun
terakhir
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan Bukti catatan Bukti catatan
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang monitoring status monitoring
selama dan segera setelah didalamnya juga fisiologis pasien status fisiologi
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan pada saat dan pasien dengan
dalam rekam medis monitoring pada sesudah pembedayan
waktu pembedahan pembadahan dan setahun
maupun pemberian anestesi terakhir
anestesi atau sedasi
Check list
monitoring status
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga.
Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan
penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan
petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
Elemen Penilaian dilakuak is reakreditasi
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti catatan Bukti edukasi
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis dalam rekam pasien pada
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban medis rekam medis
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan pasien setahun
pasien/keluarga pasien dan pendidikan terakhir
pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyulu
han pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan Review dan
penyuluhan kesehatan penyuluhan revisi jika
mencakup informasi pada pasien perlu
mengenai penyakit, Materi pedoman/mate
penggunaan obat, peralatan pendidikan/ ri Pendidikan
medik, aspek etika di penyuluhan pasien
Puskesmas dan PHBS. pada pasien,
catatan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan Bukti Bukti edukasi

media edukasi/penyuluhan pasien penyuluhan pencatatan pasien pada
penyuluhan/pendidikan pada pasien. edukasi rekam medis
kesehatan bagi pasien dan Media pasien/keluarg pasien setahun
keluarga dengan pendidikan/ a terakhir
memperhatikan kondisi penyuluhan
sasaran/penerima informasi pada pasien,
(misal bagi yang tidak bisa catatan
membaca) pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti evaluasi
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan terhadap efektivitas
penyampaian informasi pada pasien, catatan efektivitas penyampaian
kepada pasien/keluarga pendidikan/ penyuluhan penyampaian informasi yang
pasien agar mereka dapat pada pasien pada rekam informasi/eduk dicatat dalam
berperan aktif dalam proses medis asi pada pasien rekam medis
layanan dan memahami pasien setahun
konsekuensi layanan yang terakhir
diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan
pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan
makanan.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian is reakreditasi
dilakukan
lain implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan, Review dan
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, revisi jika
tersedia secara reguler distribusi dan perlu sop-sop
pemberian makanan pelayanan gizi.
pada pasien rawat Bukti
inap penyediaan
makanan
pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan, Review dan
diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, revisi jika
makanan telah dipesan dan distribusi dan perlu sop-sop
dicatat untuk semua pasien pemberian makanan pelayanan gizi.
rawat inap. pada pasien rawat Bukti
inap penyediaan
makanan
pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan, Review dan
didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, revisi jika
dan kebutuhan pasien distribusi dan perlu sop-sop
pemberian makanan pelayanan gizi.
pada pasien rawat Bukti
inap penyediaan
makanan
pasien rawat
inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi Review dan
pilihan makanan, maka menu pilihan pilihan revisi jika
makanan yang diberikan makanan, perlu sop-sop
konsisten dengan kondisi Daftar pelayanan gizi.
dan kebutuhan pasien menu Bukti
penyediaan
makanan
pasien rawat
inap
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian Bukti
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila pelaksanaan
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga asuhan gizi
keluarga ikut menyediakan menyediakan pasien setahun
makanan bagi pasien. makanan terakhir
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan
keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika
dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Fakta
dan
Dokumen
analis
Kegiatan yang perlu is
Elemen Penilaian
perlu bukti lain
disiapkan
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan SOP
dengan cara yang baku distribusi makanan makanan dan penyiapan
mengurangi risiko distribusi makanan makanan dan
kontaminasi dan mencerminkan distribusi
pembusukan upaya mengurangi makanan
risiko terhadap mencerminkan
kontaminsasi dan upaya
pembusukan mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan
pembusukan,
pastikan
pelayanan
dilakukan
secara hygienis
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP penyimpanan Pastikan
dengan cara yang baku makanan dan bahan makanan dan bahan penyimpanan
mengurangi risiko makanan makanan dilakukan
kontaminasi dan mencerminkan untuk
pembusukan upaya mengurangi mengurangi
risko terhadap risiko
kontaminasi dan kontaminasi
pembusukan dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan Bukti evaluasi
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi distribusi makanan, ketepatan
memenuhi permintaan makanan catatan pelaksanaan waktu
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi distribusi
makanan makanan
setahun
terakhir
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat
dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan
memberikan terapi gizi.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
is reakreditasi
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen Rekam
dilakukan
Lain dan implementasi dan
bukti lain bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi Bukti
awal berada pada risiko pada pasien dengan risiko pelaksanaan
nutrisi, mendapat terapi nutrisi asuhan gizi
gizi. dicatat dalam
rekam medis
pasien setahun
terakhir
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi Bukti
dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pelaksanaan
merencanakan, pada pasien dengan risiko asuhan gizi
memberikan dan nutrisi dicatat dalam
memonitor pemberian rekam medis
asuhan gizi pasien setahun
terakhir
3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring Bukti
asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap pelaksanaan
terapi gizi asuhan gizi
dicatat dalam
rekam medis
pasien setahun
terakhir
4. Respons pasien terhadap Pencatatan Bukti
asuhan gizi dicatat dalam respons pasien pelaksanaan
rekam medis terhadap asuhan asuhan gizi
gizi dalam rekam dicatat dalam
medis rekam medis
pasien setahun
terakhir
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak
lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu
ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain,
maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan
memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis
proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Elemen Penilaian
perlu bukti lain
disiapkan
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan Review dan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak revisi jika
lanjut pasien lanjut pasien perlu sop
pemulangan
dan tindak
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan Review dan
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis jika perlu
pemulangan dan/tindak juga memuat siapa revisi
lanjut tersebut yang Kebijakan
berhak/bertanggung pelayanan
jawab untuk klinis juga
memulangkan memuat siapa
pasien yang
berhak/bertang
gung jawab
untuk
memulangkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan Kriteria Review dan
digunakan untuk dan tindak lanjut sesuai pemulangan pasien jika perlu
menetapkan saat kreiteria yang diteapkan dan tindak lanjut revisi ttg
pemulangan dan/tindak kriteria
lanjut pasien pemulangan
dan tindak
lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut Bukti umpan balik Bukti tindak
terhadap umpan balik pada umpan balik pasien yang terhadap umpan pasien dari sarana lanjut pasien
pasien yang dirujuk dirujuk kembali balik dari sarana kesehatan lain, dan rujuk balik
kembali sesuai dengan kesehatan rujukan bukti tindak lanjut
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik yang dicatat dalam
rekomendasi dari sarana rekam medis
kesehatan rujukan yang pasien
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti Review dan
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaian revisi jika
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang perlu sop
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak alternative penyampaian
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan pelayanan pada alternative
dilakukan pasien yang penanganan
semestinya dirujuk pasien yang
tatapi tidak memerlukan
mungkin dirujuk rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau
saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Elemen Penilaian
perlu bukti lain
disiapkan
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan Bukti pemberian Bukti edukasi
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak informasi tentang pasien pada
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau lanjut pasien, SOP tindak lanjut saat
diberikan oleh petugas rujukan rujukan layanan pada saat pemulangan
kepada pasien/keluarga pemulangan atau tercatat dalam
pasien pada saat rujuak rekam medis
pemulangan atau jika pasien setahun
dilakukan rujukan ke terakhir
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa Bukti edukasi
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham pasien pada
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi tentang informasi saat
pasien/keluarga pasien yang diberikan yang diberikan pemulangan
(dapat berupa tercatat dalam
paraf pada form rekam medis
informasi yang pasien setahun
disampaikan) terakhir
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti edukasi
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur tindak lanjut pasien pada
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian saat
informasi tersebut informasi, pemulangan
tercatat dalam
rekam medis
pasien setahun
terakhir
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Fakta Yang perlu
dan dipersiapan
Dokumen
analis untuk
Elemen Penilaian
perlu bukti lain
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Review dan
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien revisi jika
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi selama proses perlu sop
transportasi, petugas sebagaimana disebut pada rujukan, antara lain rujukan, dan
kompeten yang EP 1 tranportasi rujukan dokumentasika
mendampingi, sarana n dengan baik
medis dan keluarga yang pelaksanaan
menemani) selama proses rujukan
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form Catatan dalam Bukti
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan rujukan rekam medis yang Pemberian
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien menyatakan informasi
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih informasi sudah tentang
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan diberikan alternatif
diberi informasi yang sarana tujuan
memadai dan diberi rujukan,
kesempatan untuk memilih peluang bagi
sarana pelayanan yang pasien dan
diinginkan keluarga untuk
memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, Review dan
dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan kriteria pasien- jika perlu
SOP rujukan pasien yang revisi kriteria
perlu/harus dirujuk rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien

Instrumen Bab 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Bab 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam

Fakta Yang perlu

Fakta Yang perlu

1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar Bukti evaluasi Pastikan

Fakta Yang perlu

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Yang perlu

Fakta Yang perlu

3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Bukti-bukti

2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan Bukti

2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil- Lengkapi

6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan Pastikan

8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti Pastikan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

4. Dilakukan dokumentasi Dokument Bukti Bukti

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga Pastikan

3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan Bukti Bukti edukasi

Anda mungkin juga menyukai