BIODATA ATLET

PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)

TINGKAT JAWA TENGAH
TAHUN 2022

KONTINGEN :KOTA SEMARANG

CABANG OLAHRAGA :HOCKEY
NOMOR/ KELAS YANG DIIKUTI :BEREGU PUTRI
A.
1. NAMA LENGKAP : TASYA EGA PURI
2. TTL : SEMARANG, 13 JUNI 2005
3. JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
4. NISN :0053159598
5. TELP/ WA : 081911795627
6. ALAMAT RUMAH. :DK. DAWUNG RT 01 RW 03 KEDUNGPANI, MIJEN
7. STATUS PENDIDIKAN : PELAJAR : SMA KELAS : XII
8. NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 13 SEMARANG
9. ALAMAT SEKOLAH : JL. ROWOSEMANDING, MIJEN SEMARANG
B. DATA KELUARGA (ORANG TUA/ WALI)
10. NAMA AYAH : DIDIK SUTRIMAN
11. NAMA IBU : WITARSIH
12. ALAMAT ORANG TUA : DK. DAWUNG RT 01 RW 03 KEDUNGPANI, MIJEN
13. TELP/ WA : 082243609272
14. PEKERJAAN ORANG TUA : KARYAWAN SWASTA

NAMA ATLET

Foto Berwarna TASYA EGA PURI

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

Rusmiyanto, S.Pd. ,M.Pd.

NIP 19690812 199803 1 01