Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH COMAL


KAB. PEMALANG
Alamat : Jl. Gintung Raya No. 02 Comal, Pemalang 52363
Telp. Hp. 0852 2996 1334 | e-Mail : klinikpratama.pkum.comal@gmail.com

Nomor : 001/SP-Rekom/PKUM/X/2021 Kepada Yth,


Lampiran :- Ketua Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN)
Hal : Permohonan Rekomendasi Komisariat Kabupaten Pemalang.
Kredensialing Klinik dengan BPJS Kesehatan Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : dr. Moch. Alfian Arif Darmawan
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama
Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Comal
Alamat Klinik : Jl. Gintung Raya No.02 Rt.001 Rw.008 Blok. Serdadi Kelurahan Purwoharjo
Kecamatan Comal Kabupaten Pemalang

Dengan ini mengajukan surat permohonan rekomendasi kredensialing klinik pratama kepada
Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) sebagai salah satu syarat kerjasama klinik pratama rawat
inap PKU Muhammadiyah Comal dengan BPJS Kesehatan.
Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. SIO Klinik Pratama;
2. SIP Dokter Penanggung Jawab Klinik Pratama;
3. SIP Dokter Pelaksana Harian Klinik Pratama;

Demikian surat Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemalang, 04 Oktober 2021


Penanggung Jawab Klinik Pratama

dr. Moch. Alfian Arif Darmawan

Anda mungkin juga menyukai