Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJA SAMA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH COMAL


DENGAN APOTEK ALFA
TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN OBAT DAN BAHAN FARMASI

Nomor : ….......................................
Nomor : …………………………...

Pada hari ini, Senin tanggal 27 bulan September tahun 2021 (27-09-2021) di Pemalang, telah
diadakan kesepakatan antara dan oleh yang bertanda tangan dibawah ini :
I. KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH COMAL, dalam hal
ini diwakili oleh dr. Moch. Alfian Arif Darmawan, CH, selaku Direktur Klinik Pratama
Rawat Inap PKU Muhammadiyah Comal yang berkedudukan di Jln. Gintung Raya No.
02 Blok. Serdadi Kel. Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Comal Nomor 007 / IV.O / H / 2019. Tanggal 01 Januari 2019,
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Klinik Pratama Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Comal, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. APOTEK ALFA, dalam hal ini diwakili oleh Boergah, S.Si. Apt, selaku penanggung
jawab serta pemegang SIP Apoteker Nomor 503.39 / 425 / 2021, yang berkedudukan di
Jln. Ahmad Yani No. 5B Kel. Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang, bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili Apotek Alfa, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK dalam
kesepakatan kerjasama penyelenggaraan obat dan bahan farmasi lainnya dengan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :


1) Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2) Peserta adalah Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
3) Klinik Pratama / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah fasilitas
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan medic dasar terhadap pasien.
4) Apotek / Pelayanan Farmasi adalah tempat pelayanan kefarmasian, penyaluran
sediaan farmasi dan perbekalanb kesehatan lainnya kepada masyarakat.
5) Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap Peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
6) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang diberikan kepada setiap
peserta jaminan kesehatan yang berobat / mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1) Maksud kerjasama adalah agar terjalinnya kerjasama antara PARA PIHAK dalam
penyediaan layanan farmasi bagi Peserta Jaminan Kesehatan dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
2) Tujuan kerjasama adalah untuk meningkatkan upaya Pemeliharaan Kesehatan
bagi Peserta Jaminan Kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1) PIHAK PERTAMA mengadakan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA


sebagai jejaring dalam pelayanan Kefarmasian untuk peserta jaminan kesehatan di
sarana pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA.
2) PIHAK KEDUA hanya akan melakukan pelayanan kefarmasian kepada peserta yang
dijaminkan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan perundang-undangan yang
berlaku termasuk tidak hanya terbatas pada ketentuan yang tercantum dalam
peraturan mengenai jaminan kesehatan.

PASAL 4
MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN

1) PIHAK PERTAMA mengajukan permohonan atau permintaan secara tertulis atau


lisan atas sejumlah kebutuhan obat atau bahan farmasi lainnya kepada PIHAK
KEDUA sesuai kebutuhan PIHAK PERTAMA;
2) PIHAK KEDUA melakukan pengiriman atas permintaan dari PIHAK PERTAMA untuk
sejumlah kebutuhan obat dan atau bahan farmasi lainnya dengan bukti pengiriman.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1) PIHAK PERTAMA berhak memperoleh informasi atas harga harga atau lainnya untuk
setiap obat dan atau bahan farmasi yang ada di PIHAK KEDUA;
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melakukan pembayaran dalam jangka waktu
tertentu atas pengiriman sejumlah obat dan bahan farmasi yang telah di terima dari
PIHAK KEDUA
3) PIHAK KEDUA berhak melakukan penolakan atas sejumlah pesanan atau permintaan
obat dan atau bahan farmasi lainnya yang di anggap bukan sebagai kebutuhan PIHAK
PERTAMA atau karena kewenangan PIHAK KEDUA
4) PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi permintaan sejumlah obat dan atau bahan
farmasi lainnya yang telah dipesan oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA ini berlaku d a l a m kurun
waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 27 September 2021 sampai dengan
tanggal 27 September 2022 dan atau dapat diperpanjang selama Surat Ijin Praktek
Apoteker (SIPA) masih berlaku.

PASAL 7
KEDAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)


adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Jika terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini para pihak


wajib sebelumnya menyelesaikannya secara musyawarah kekeluargaan.
2) Jika cara penyelesaian perselisihan tersebut pada ayat (1) tidak tercapai, para pihak
menyatakan memilih domisili hukum pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan
Negeri Pemalang.

PASAL 9
PEMBERITAHUAN

1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-


pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau
faksimili dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA:
Klinik Pratama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Comal Pemalang.
Jln. Gintung Raya No. 02 Blok. Serdadi Kec. Comal Kab. Pemalang.
Penanggung Jawab : dr, Moch, Alfian Arif Darmawan, CH
Telepon : 0852 9154 4479
PIHAK KEDUA :
Apotek Alfa
Jln. Ahmad Yani No. 5B Kel. Purwoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang
Penanggung Jawab : Boergah, S.Si. Apt
Telepon : 0877 2730 8777
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
2) Perubahan/penggantian dari alamat-alamat tersebut di atas, wajib diberitahukan
secara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain.
PASAL 10
LAIN-LAIN
1) Pengalihan : Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain.
2) Keterpisahan : Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya
ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
3) Perubahan : Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum) yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4) Hukum Yang Berlaku :Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan
dalama perjanjian ini adalah menurut hokum Republik Indonesia.

PASAL 11
PENUTUP
1) Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini sepanjang terkait dengan penyediaan obat
dan atau bahan farmasi lainnya jika dalam pelaksanaan perjanjiannya dipandang oleh PARA
PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
2) Perjanjian ini dibuat dengan rangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup dengan
kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan 1
(satu) untuk PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada waktu
dan tempat seperti tersebut pada awal Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


APOTEK ALFA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PKU
MUHAMMADIYAH COMAL

Boergah, S.Si, Apt dr. Moch. Alfian Arif Darmawan, CH


Apoteker Direktur Klinik Pratama

Anda mungkin juga menyukai