KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.6101032903210003
Nama Kepala Keluarga : SEPTA NOPERIANDI, S.Pd Desa/Kelurahan : SARANG BURUNG USRAT
Alamat : DUSUN MA'ILAU Kecamatan : JAWAI
RT/RW : 019/010 Kabupaten/Kota : SAMBAS
Kode Pos : 79454 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SEPTA NOPERIANDI, S.Pd 6101161611890005 LAKI-LAKI MATANG SURI 16-11-1989 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 TIYA MULYANI, S.Pd. 6101036802970001 PEREMPUAN SB. USRAT 28-02-1997 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 AZRIEL MUHAMMAD RAFIF 6101030406210002 LAKI-LAKI SAMBAS 04-06-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 05-08-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - MUSA DJULIA
2 KAWIN TERCATAT 05-08-2020 ISTRI WNI - - SARMAWI RUSMIDA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SEPTA NOPERIANDI, S.Pd TIYA MULYANI, S.Pd.
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-09-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. SAMBAS

SEPTA NOPERIANDI, S.Pd Hj. WAHIDAH, SE., M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19680530 199403 2 005