SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan TIDAK KEBERATAN/ MEMBERIKAN PERSETUJUAN DAN IZIN SEPENUHNYA
KEPADA ISTRI SAYA YANG SEDANG HAMIL:

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol :

Jabatan :

Instansi :

Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil di Balai Pelatihan Kesehatan Batam
sampai dengan selesai.

Demikian persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Diisi nama kota, tanggal bulan tahun

Yang menyatakan,

Materai
10.000

Diiisi nama jelas