JABATAN PENDIDIKAN NEGERI JOHOR

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Kepada : ____________________________________________________________________________

( Nama Penganjur ) : ___________________________________________________________________

Adalah saya _________________________________________________________________________

Kad Pengenalan : _______________________________________________________________ Bapa /

Ibu / Penjaga kepada Anak yang bernama ___________________________________________________

Kad Pengenalan / Surat Beranak no. _______________________________________________________

Dengan ini member pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / anak jagaan saya / seperti nama

tersebut di atas untuk Menyertai program / kejohanan __________________________________________

Yang berlangsung mulai _________________________________________________________________

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur Program / Kejohanan akan
mengambil segala langkah dan tindakan wajar perlu bagi memastikan keselamatan pelajar-pelajar semasa
mengikuti program / kejohanan ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya / anak jagaan saya
supaya mematuhi arahan yang diberi oleh Guru-Guru Pengiring Program ini.

Tandatangan : _______________________________________

Nama : _______________________________________

No. Kad Pengenalan : _______________________________________

Tarikh : _______________________________________