Formulir Permohonan Pembelian

Jenis : No : 00013
Rutin / Non Rutin / Segera (Lingkari Salah Satu) Tgl : 08/06/2021
Taksiran Harga
No Nama Barang Jml Supllier Keterangan
Satuan Jumlah
 Yg Baru 1 Untuk
1 Baging Anak-anak 1 Set
PICU
 Yg Baru 1 Untuk
2 Inkubator 1 Set
NICU
 Yg Baru 1 Untuk
3 Pinset Anatomi 1 Pcs
HCU
 Yg Baru 1 Untuk
4 Gunting Jaringan 1 Pcs
HCU
 Yg Baru 1 Untuk
5 Baging Dewasa 1 Set
HCU
 Pengganti yg
6 Saturasi Monitor 1 Pcs
rusak HCU
7 Tensi lapangan manual 1 Pcs  Yang baru HCU
8 Sepatu Slop untuk dokter 1 Set  Yang Baru HCU
9 Meja rak buku 1  Untuk HCU
10 Urinal 1 Pcs  Baru untuk HCU
11 Baskom 2 Pcs  Baru untuk HCU
12 Pembolong Kertas 1 Pcs  Baru untuk HCU
13 Kursi Biru 2 pcs  Baru untuk HCU


Total Rp.
Uraian Keperluan : Untuk Keperluan HCU, NiCU dan PICU
Tanggal Diperlukan :
Disusun, Diketahui, Disetujui,

Catatan : Harga diatas

berdasarkan market place
dan bias berubah
Aristya Essy Pratiwi, Amd. Drg. I Nyoman dr. I Wayan Buana, Sp.
Kep. Indratama B., Finacs., M.M.
No. Formulir : 00013/PURCH/LOG/VI/2021 Halaman : 2