SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Ayah :

Nama : ……………………………………………..…………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Adalah benar orang tua / wali dari (calon mahasiswa):

Nama : …………………………..……………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua ayah berpenghasilan total per
bulannya sebesar Rp ……….………………..,-
(……………………………………………………………………………………rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses secara hukum.

Mengetahui, .…………….., …………….

Ketua RT, Yang membuat pernyataan,

(………………..……………) (…………………….………)