Nomor Pendaftaran:

FORMULIR PENDAFTARAN
EFEK BERSIFAT EQUITY CROWDFUNDING
DI PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA

Data Penerbit Efek

1. Nama Efek :
2. Nama Penyelenggara : PT SANTARA DAYA INSPIRATAMA
3. Data Penerbit Efek
a) Nama Penerbit Efek :
b) Alamat Penerbit Efek
I. Alamat sesuai Surat Keterangan Domisili
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Kode Pos :
II. Alamat korespondensi
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Kode Pos :
III. Alamat Penagihan
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Kode Pos :
IV. Alamat Yang Terdaftar Pada Kantor Pajak
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Kode Pos :

c) Bidang Usaha :
d) Alamat Website :
e) Nomor Telepon :
f) Nomor Faksimili :
g) Alamat Email :
h) NPWP :
 Nomor Pendaftaran:

Nama Pejabat Yang Ditunjuk

Pemberi Kuasa :
Penerima Kuasa
Kelompok A :
Kelompok B :

Dengan menandatangani formulir ini, saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti hak dan kewajiban saya/kami terhadap PT
Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI), sebagaimana diatur dalam Peraturan KSEI, dan oleh karenanya saya/kami menyatakan bersedia dan setuju untuk
terikat pada Peraturan KSEI dan prosedur yang ditetapkan oleh KSEI terkait dengan pendaftaran dan penyimpanan Efek Bersifat Ekuitas di KSEI.

Formulir ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas di KSEI dengan nomor pendaftaran
tercantum diatas.

Tempat , Tanggal 2022

Nama Lengkap

Jabatan