CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM ENSINO CLNICO VIII: INTEGRAO VIDA PROFISSIONAL 4 ANO/8 SEMESTRE

ANDREIA ALEXANDRA NASCIMENTO CABECINHAS, N 34598

ENSAIO TEMTICO O DE NO REANIMAR A PESSOA EM FIM DE VIDA DEVER SER APEN

ORIENTADOR: Maria de Ftima Ferraz Lapa Escola Superior de Sade de Faro da Universidade do Algarve RESPONSVEL DO ENSINO CLNICO: Filipe Nave

Faro, Abril de 2011

No necessrio amar os homens para lhes prestar um verdadeiro auxlio. Basta desejar melhorar determinada expresso do olhar quando este posa sobre outros mais desprotegidos, prolongar por um segundo esse minuto agradvel da vida. Deste gesto e de cada elo estabelecido, a respirao tornar-se- mais serena. Sobretudo, se no se lhes suprimir inteiramente os caminhos penosos, custa dos quais emerge a evidncia da verdade por entre lgrimas e frutos.

(Ren Char, s.d.)

AGRADECIMENTOS

Agradeo profundamente o apoio e a pacincia da minha famlia por compreender a minha ausncia, essencialmente ao meu namorado, por me transmitir fora, amor, carinho e toda a compreenso, pois sem ele no teria sido fcil caminhar at aqui. minha colega Ctia pela sua amizade verdadeira e magnfica desde sempre e pelos momentos de reflexo conjunta. Ao pais da Ctia por me receberem to afectuosamente em sua casa. Enfermeira Ana por me proporcionar momentos de reflexo conjunta e por me apoiar neste percurso, no apenas como enfermeira orientadora, mas principalmente como amiga. Professora Ftima Lapa pela sua excelente orientao e pela sua verdadeira amizade. A todos o meu sincero obrigado, pois sem o apoio e compreenso de cada um, este caminhar e a realizao deste ensaio no seria to gratificante!

Sinceramente obrigada!

Ser que o processo de deciso de no reanimar a pessoa em fim de vida dever ser apenas da responsabilidade mdica?

A deciso de no reanimar uma realidade bastante presente na actualidade, pois nos contextos de sade existem sempre pessoas em fim de vida. Deste modo, quando nos deparamos com questes que envolvem a vida de outrem, mais especificamente situaes que envolvem o no prolongar dessa mesma vida, remete-nos para que haja uma tremenda
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necessidade de se questionar e reflectir quem dever ser responsvel por tal tomada de deciso. Realmente, uma tomada de deciso constitui o seleccionar entre uma ou mais alternativas, tendo sempre como intuito atingir o melhor resultado numa determinada situao (Silva, Sanna & Nunes, 2001). Em relao tomada de deciso referente no reanimao de uma pessoa em fim de vida, importa realar que se encontra, principalmente, relacionada com o prprio limite da vida e com o prprio limite da liberdade. Isto porque, nesta tomada de posio a liberdade de uma pessoa encontra-se condicionada pela liberdade de outrem. Assim, quando se aborda este tipo de tomada de deciso relevante lembrar que a pessoa em fim de vida, que se encontra em contexto de cuidados de sade, tem em seu redor cuidadores que a acompanham e que a ajudam a atingir o mximo de qualidade de vida. Desta forma, quem se encontra mais prximo e que intervm no cuidar com a pessoa so os profissionais de sade e a sua famlia/pessoas significativas, por isso importante reflectir quais os intervenientes nesta tomada de deciso. O confronto com esta realidade, enquanto pessoa e estudante de enfermagem, suscitou em mim a necessidade de entender e compreender como se desenvolve todo o processo inerente a esta problemtica, essencialmente no que diz respeito sua tomada de deciso. Por isso, o objectivo que se pretende alcanar analisar e reflectir se a responsabilidade no processo de deciso de no reanimar, uma pessoa em fim de vida, dever ser unilateral ou multilateral. Desta forma, para tal reflexo foi questionada se ser que o processo de deciso de no reanimar, a pessoa em fim de vida, dever ser apenas da responsabilidade mdica? Primeiramente, torna-se crucial perceber que se para algumas pessoas a ressuscitao crdio-pulmonar poder ser uma interveno que evita a morte inesperada, para outras esta interveno poder ser uma aco que ir prolongar um estado clnico irreversvel e, consequentemente, ser potenciadora de mais sofrimento para o utente e para a sua famlia (Mendes, Carvalho, Dias & Granja, 2009). Tal com defende Nunes (2008), na presena de uma doena irreversvel e terminal, as decises de no reanimar so legtimas a nvel tico caso as manobras de reanimao forem avaliadas como uma aco desproporcionada. Porm, as decises de no reanimar no so aceites universalmente, por isso a sua utilizao sem critrios estritos e bem estabelecidos podem desenvolver complicaes ticas inadmissveis. Desta forma, tal tomada de deciso dever ter sempre como pedra basilar e como valor absoluto o respeito pela dignidade humana (Soratto & Silvestrini, 2010). Importa, no entanto, perceber o que significa dignidade humana, assim de acordo com Marques (2002) dignidade deriva do latim Dignitate, e tem a ver com o merecer considerao, estima, ser

tratado com respeito. (p.17). Assim sendo, quando nos referimos dignidade, remete-nos para uma reflexo sobre o seu significado, sobre o valor da vida humana e se de facto cada pessoa, especialmente os profissionais de sade, tm em mente a importncia de a manter no final de vida. Esta importncia de a manter no final de vida , sem dvida, crucial, pois nesta etapa da vida que o ser humano sente maior necessidade de ver respeitada a sua dignidade enquanto pessoa. De facto, fundamental que cada profissional consiga promover o mximo de qualidade de vida, promovendo o menor dano, quer fsico, psquico, emocional e espiritual pessoa. Isto porque, primordial que a pessoa sinta a maior plenitude possvel em todas as vertentes que a compem. Realmente, jamais se deve tratar aquilo que intratvel, nem tentar curar o que incurvel. Diante disso, preciso levar em conta no a quantidade de vida que resta pessoa, mas, sim, a qualidade de vida, que deve permanecer at ao final (Melo, 2006, p.109). Contudo, de salientar que no mundo ocidental existe cada vez mais a conscincia de que a vida humana deve ser constantemente respeitada na sua dignidade, especialmente no final da sua existncia (Nunes, 2008). Assim para que esta consciencializao aumente crucial que em contexto hospitalar todos os profissionais de sade tenham em conta o respeito pela dignidade humana. Deste modo, direccionando esta questo para a minha futura profisso considero de extrema relevncia que o enfermeiro na sua prtica tenha sempre em mente o artigo 82 do Cdigo Deontolgico do Enfermeiro (Ordem dos Enfermeiros, 2009) onde refere que,
o enfermeiro, no respeito do direito da pessoa vida durante todo o ciclo vital, assume o dever de: Atribuir vida de qualquer pessoa igual valor, pelo que protege e defende a vida humana em todas as circunstncias; Respeitar a integridade bio-psicossocial, cultural e espiritual da pessoa; Participar nos esforos profissionais para valorizar a vida e a qualidade de vida; Recusar a participao em qualquer forma de tortura, tratamento cruel, desumano ou degradante. (p.3).

Realmente, acredito que a deciso de no reanimar em pessoas com patologias irreversveis e que, inevitavelmente, se encontram no terminar de sua vida, valoriza o respeito pela dignidade humana. Isto porque, a ressuscitao crdio-pulmonar ser uma interveno que no ir reverter o estado de sade da pessoa, pelo contrrio ser apenas uma forma de prolongar o processo de morte, o que ir causar mais sofrimento para o doente e para a sua famlia. Efectivamente, Marques (2002) afirma que as finalidades na assistncia durante o processo de morrer, [] providenciar dignidade e alvio do sofrimento ao doente e famlia. (p.69). No entanto, a questo fulcral que se pretende responder neste ensaio se ser que o processo de deciso de no reanimar, a pessoa em fim de vida, dever ser apenas da
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responsabilidade mdica? Na minha opinio, neste processo decisrio, devero ser vrias as pessoas envolvidas, porque uma deciso que acarreta no fazer mais nada quando a vida de um doente termina. Assim sendo, no dever ser uma deciso unilateral, ou seja, dever ser decidida pelo grupo de profissionais, especialmente, equipa mdica e de enfermagem e pelo doente desde que esteja em condies de decidir. Porm, se o doente apresentar alteraes que impossibilitem a obteno de um consentimento explcito o profissional ter legitimidade em actuar no melhor interesse da pessoa, pressupondo o seu consentimento sempre de acordo com o princpio da beneficncia (Marques, 2002). Todavia, na actualidade defende-se que para a tomada de deciso de no reanimar, o consentimento explcito por parte do doente irrelevante, uma vez que suficiente a experincia clnica do mdico, bem como o leges artis de que esta medida ser ftil e incapaz de proporcionar pessoa uma vida com qualidade (Nogueira, 2009). Contudo, vejo-me obrigada a discordar, porque considero que o doente deve ser escutado e a sua vontade deve ser sempre relevante, pois ao estar consciente de todo o processo a pessoa mais responsvel pela sua vida. No entanto, se no quiser decidir tal questo tem sempre o direito informao. De certa forma, Nunes (2008) corrobora com esta minha perspectiva ao referir que quando no
possvel determinar, luz da melhor evidncia existente, qual seria a vontade do doente num determinado contexto clnico, o mdico e a restante equipa de sade, em estreita colaborao com a famlia, devem determinar o curso de actuao mais adequado de acordo com o melhor interesse do paciente. (p.7).

Como tal, de acordo com este autor o consentimento do doente relevante. Porm, discordo com o autor relativamente colaborao estreita da famlia, porque acredito, que esta deciso seja difcil para a famlia, uma vez que o sentimento de culpa que tal deciso pode acarretar, bem como a vontade de querer o seu ente querido junto a si, poder fazer com que influencie a melhor tomada de deciso. De facto, a famlia, inevitavelmente, sente medo e receio da perda do seu familiar e, concomitantemente, poder no decidir segundo o interesse da pessoa. Por outro lado, pode sentir que uma deciso bastante delicada de tomar, principalmente, quando os laos afectivos com o seu ente querido so muito fortes, e assim, a deciso de no reanimar, pode ser vista como o no fazer nada, significando a morte da pessoa (Almeida, 2009). Alm do sofrimento que a famlia pode sentir por ter que decidir sobre as manobras de no reanimar um ente querido, em alguns casos os familiares podero interpretar erroneamente a vontade da pessoa, ou mesmo apresentarem algum tipo de interesse na morte ou sobrevivncia da mesma (Lipert, Raffay, Georgiou, Steen & Bossaert, 2010). Deste modo, em relao famlia defendo que dever estar envolvida, ou seja, ter conhecimento da

deciso, mas que no dever participar activamente na tomada da mesma. Efectivamente, considero que a famlia dever vivenciar os ltimos momentos com o seu ente querido em paz e serenidade, isto , sem preocupao e culpabilizao por ser interveniente numa deciso to complexa. Por outro lado, apesar da deciso de no reanimar ser considerada uma manobra ftil e, por isso mesmo, a tomada de deciso dispensar a opinio do doente em fim de vida, creio que se deve tentar, acima de tudo, obter o seu consentimento explcito. Todavia, nem sempre o que o doente quer est de acordo com do princpio da beneficncia, da que a deciso final seja indiscutivelmente mdica. De facto, at posso concordar com este aspecto, bem como acreditar que a famlia no deve ser activa neste processo decisrio, mas defendo que no ter poder de deciso, no significa no ter conhecimento da situao. Portanto, numa perspectiva tica crucial que o doente e a sua famlia tenham conhecimento do diagnstico e prognstico, bem como, sobre as causas da tomada de deciso de no reanimar, para que haja, assim, compreenso e aceitao da mesma (Medical Society of New Jersey, 2003). Contudo, dar conhecimento ao doente nem sempre acontece, pois os mdicos ainda vivem muito na tradio hipocrtica, onde no se achava importante informar o doente sobre a sua situao clnica e o seu prognstico, havendo apenas o princpio da beneficncia como pedra basilar. No entanto, com a mudana desta viso paternalista, em que o doente aceitava todos os conselhos mdicos, este tornou-se cada vez mais interessado na sua sade e doena. Como tal, fulcral que o mdico tenha em conta a autonomia do doente e, consequentemente, que lhe d conhecimento de toda a sua situao clnica (Frana, 2009). Tendo em conta o anteriormente referido, a minha verdadeira perspectiva acerca desta questo, que a deciso de no reanimar dever ser sempre tomada pela equipa mdica e de enfermagem, pois se for unilateralmente pelo mdico, pode no respeitar to fidedignamente a vontade e valores da pessoa em fim de vida. De facto, Marques (2002) ao referir Bertolini (1994), corrobora a minha perspectiva ao defender que as decises devem ser tomadas pela equipa, incluindo os enfermeiros e que os enviesamentos individuais sero melhor evitados pelo grupo. (p. 54). Porm na realidade, o processo de deciso de no reanimar, a pessoa em fim de vida, maioritariamente unilateral, ou seja, o mdico assistente quem decide, sem discutir previamente com os enfermeiros, tendo, principalmente, o diagnstico irreversvel como fundamento para tal tomada de deciso. Assim, tal como Frana (2009) afirma a tomada de deciso maioritariamente do mdico assistente e, por vezes, da restante equipa mdica. Mas, acredita-se que a falta de comunicao entre os profissionais de sade, isto a no partilha

de opinies, que origina na prtica, o mdico a tomar este tipo de deciso isoladamente e de forma unilateral (Menezes, Selli & Alves, 2009). Contudo, creio que, talvez, a tomada de deciso unilateral se deva ao facto do mdico, na actualidade, ainda considerar o enfermeiro, apenas como obediente das suas prescries. Isto porque a relao da equipa mdica e de enfermagem mantm, ainda, uma linha de orientao distanciada do trabalho em equipa, fazendo assim, com que exista mais uma relao de dominao/subordinao do que uma relao de cooperao (Carapinheiro, 1993, p. 111). Efectivamente, at evoluo da carreira de enfermagem esta era vista como a aplicao de medicamentos ou tratamentos sob prescrio de mdicos ou cirurgies sem qualquer veleidade, pretenso ou reivindicao de autonomia tcnica (Graa & Henriques, 2004, p.4). Deste modo, em Portugal, durante grande parte do sculo XX, as enfermeiras eram vistas como pessoas que faziam o que os mdicos mandavam, que faziam os trabalhos menores, aquilo a que a ns chamvamos de tcnicas. (Sousa, 2004, cit. em Pacheco, Oliva & Lopes 2005, p.17). Portanto, o enfermeiro participa pouco na tomada de deciso mas, em algumas situaes, tem a hiptese de conversar com o mdico sobre a sua perspectiva. Todavia, continua a faltar o trabalho em equipa entre os profissionais, ficando a deciso, principalmente, sobre um s. Apesar de ser muito importante a participao do enfermeiro neste processo decisrio, percebe-se que essa interferncia ainda se mostra muito retrada (Menezes, Selli & Alves, 2009). No entanto, defendo que a no colaborao entre a equipa no deveria acontecer, uma vez que o enfermeiro, que na maior parte do dia, est, escuta e dialoga com o doente, logo quem melhor conhece, em ambiente hospitalar, a vontade da pessoa, bem como as suas crenas, valores e a forma como v a sua prpria finitude. Como tal, a corroborar esta minha perspectiva, Frana (2009), afirma que importante valorizar que, sem dvida alguma, so os enfermeiros que vivenciam e partilham os momentos mais privados da pessoa com quem cuidam. De facto, a sua presena fsica de carcter permanente, estando naturalmente mais prximos do que o padre ou o mdico, por exemplo. Os enfermeiros so o socorro mais mo principalmente nos momentos mais angustiantes. (Frana, 2009, p. 71). Assim sendo, os enfermeiros devero colaborar no processo decisrio relativo no ressuscitao da pessoa em fim de vida, isto porque durante as 24 horas de um dia, enfermeiro e doente relacionamse de uma forma ntima e prxima, o que os pode levar a sentir que embora legalmente no possam prescrever, devem eticamente serem ouvidos. (Saraiva, 2007, cit. em Frana, 2009, p.71). Logo, a comunicao entre a equipa fundamental, essencialmente em relao s aces desproporcionadas para a pessoa no final da sua existncia. Portanto, considero que o

mdico no deveria decidir sem ter em conta a restante equipa multidisciplinar, essencialmente a equipa de enfermagem. Verdadeiramente, Arajo e Arajo (2001) referem que a tomada de deciso de no reanimar dever ser sempre responsabilidade de um mdico qualificado pela carreira mdica e pelos seus conhecimentos sobre o doente, aps avaliao e discusso da situao com outros membros da equipa. Deste modo, pretendo com este ensaio enaltecer a importncia da participao dos enfermeiros no processo de deciso de no reanimar a pessoa em fim de vida, pois mesmo que a pessoa no possa ou no queira participar, o enfermeiro , sem dvida, o melhor profissional de sade para agir em sua defesa. Isto porque os enfermeiros so os que possuem conhecimento acerca da relao dos doentes com os diferentes procedimentos realizados, que o mdico, nem sempre, consegue obter directamente. Indubitavelmente, os enfermeiros so os receptores directos das informaes e mensagens que os doentes no tm coragem de transmitir aos mdicos. (Carapinheiro, 1993, p. 271). Para alm disso, se a deciso de no reanimar
for tomada unilateralmente pelo mdico que a prescreve, pode colocar o enfermeiro perante o dilema de ter que optar entre o dever de cumprir a prescrio mdica e o dever de agir salvaguardando o que em conscincia entende ser o melhor interesse do doente ao seu cuidado. (Vieira, 2000, p. 29).

Desta forma, tendo em conta a minha pergunta de partida, considero que a tomada de deciso de no reanimar a pessoa em fim de vida, no dever ser apenas da responsabilidade mdica, porque um processo que envolve, sem dvida alguma, valores que so inerentes vida de outrem. Da que, seja preponderante a multidisciplinaridade nos cuidados de sade e a envolvncia do doente, tornando assim este processo decisrio multilateral. Em suma, a tomada de deciso de no reanimar uma pessoa que se encontra na terminalidade da sua vida, deve envolver, acima de tudo, uma comunicao eficaz e eficiente entre o mdico e o enfermeiro, tendo sempre o doente como actor principal que merece todos os cuidados que promovam e mantenham a sua dignidade enquanto pessoa. Portanto, o mdico e o enfermeiro devem-se lembrar que a sinergia entre as suas competncias um marco importante para o alcance de um objectivo comum, que o bem-estar do outro. Assim age de tal modo que trates a humanidade, tanto na tua pessoa como na do outro, sempre e ao mesmo tempo, como um fim e nunca simplesmente como um meio. (Kant, 1995, cit. em Almeida, 2009, p.20). Assim sendo, enquanto futura profissional, pretendo durante a minha profisso, promover sempre a dignidade da pessoa com quem cuide, bem como ter uma atitude de enaltecer a importncia da cooperao entre mdico, enfermeiro e restantes profissionais. Para que desta forma, qualquer tomada de deciso, essencialmente relativa ao
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final da existncia humana, seja uma responsabilidade multilateral e jamais unilateral. Portanto, tentarei em todos os momentos estabelecer uma comunicao efectiva com cada profissional, com cada pessoa cuidada e sua famlia, para que desta forma alcance uma prestao de cuidados de excelncia em todas as etapas de vida da pessoa. Isto porque, ser-se enfermeira estar, escutar, comunicar com a pessoa e, essencialmente, enaltecer a condio de doente, enquanto pessoa, que merece respeito e conforto em todos os momentos da sua vida, especialmente no final da sua existncia.

The art of living well and dying well are one. (Epicurus, s.d.)

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