ICRA HAI’s PPIRS RS Abadi - Jakarta

1. Hasil survailens HAIs Rumah Sakit Asri Jaya selama periode tahun 2014, ditemukan
insidenHAI`s antara lain: VAP sebesar 7,5‰ (3 kejadian), ISK 2,5‰ (2 kejadian), IADP
3,57 ‰ (1 kejadian), IDO 0,57% (2 kejadian) dan plebitis 1,25‰ (5 kejadian).
2. Setelah dilakukan investigasi, diketahui faktor predisposisi kejadian HAIs disebabkan:
a. Kejadian VAP disebabkan karena inkonsistensi pada pelaksanaan SPO Bundle
VAP dan pemasangan ventilator mekanik dalam jangka waktu lama pada pasien
dengan immunokompromise, dibuktikan dengan adanya hasil audit kepatuhan
kebersihan tangan di ICU selama periode tersebut sebesar 50%, dan dari hasil
observasi ternyata fasilitas untuk cuci tangan sering kosong. Dari insiden tersebut
pasien mengalami lama masa rawat inap di ICU, SPO untuk pencegahan VAP
sudah ada serta alat ventilator dan set breathing circuit yang sudah menggunakan
single use.

b. Kejadian ISK disebabkan karena staff tidak menggunakan sarung tangan dan juga
tidak melakukan kebersihan tangan pada saat mengosongkan kantong urine pada
pasien yang berbeda, kantong urine sering ditemukan dilantai, indikasi
pemasangan kateter tidak sesuai. staff mengatakan memang diruangannya tidak
selalu tersedia APD dan kadang staff berinisiatif minta APD ke ruang lain. Dari
hasil audit penggunaan Alat Pelindung Diri di ruang ICU selama periode tersebut
sebesar 10%. SPO pencegahan ISK tidak ada.

c. Kejadian IADP dibuktikan dari hasil investigasi ditemukan beberapa perawat

tidak melakukan pergantian dressing sesuai SOP dan tidak melakukan hand
hygine sebelum melakukan tindakan aseptik, dari hasil survailens tersebut pasien
mengalami sepsis dan meninggal.

d. Dari hasil analisa kejadian IDO ditemukan pencukuran daerah operasi dilakukan
pada malam hari sebelum operasi, dengan menggunakan pisau cukur manual, dari
hasil investigasi bahwa SPO yang ada sudah dilakukan revisi yaitu tentang
pencukuran dengan menggunakan cliper, dan setelah ditelurusi ternyata alat
tersebut sudah tersedia di Farmasi. Dari 2 kejadian IDO, terdapat 1 kasus post
operasi scoliosis yang mengalami perawatan lama ( 1 bulan ) dikarenakan luka
bekas operasi sulit sembuh serta terbuka dan hasil kultur pus ditemukan kuman
MRSA.

e. Analisa Kejadian Plebitis ditemukan tidak semua petugas kesehatan melakukan

hand hygiene dan tehnik aseptik dengan benar saat melakukan prosedur invasive
secara konsisten, keluarga pasien complain terhadap kejadian tersebut karena
pasien mengeluh pada daerah bekas pasang infuse nyeri, kemerahan dan bengkak
sehingga sulit digerakan.