Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Dwi Sri Mulyanawati

TTL : Teluk Dalem, 13 September 1982

NO.STR : 04 02 5 2 1 16-0857804

Email yang digunakan : rezaelmirasari92@gmail.com

TTL yang benar (sesuai KTP dan ijazah) : Teluk Dalem, 13 September 1982

TTL yang salah (sesuai str lama) : Teluk Dalem, 04 Agustus 1981

Benar nama yang diatas saya sendiri yang membuat pernyataannya dan mohon
bantuan Bapak/ibu untuk memperbaiki tanggal lahir saya di str lama tersebut agar
saya bisa melanjutkan proses pembuatan str d4 saya.terima kasih

Solo, 30 Maret 2022

Materai 10000

Nur Dwi Sri Mulyanawati

Anda mungkin juga menyukai