FORMULIR SKRINING GIZI

NAMA : DOKTER DPJP

UMUR :
BERAT BADAN : LILA :

TB/PB : IMT :
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak Skor
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebihlonggar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1
1 – 5Kg
2
6-10 Kg
3
11 – 15 Kg
4
>15 Kg
2
Tidak tahu berapa Kg yang penurunannya
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan/kesulitan menerima makan? 0
 Tidak 1
 Ya
Total Skor
Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi/memerlukan asesmen
gizi lebih lanjut dan penatalaksanaan lebih khusus.

Tanggal,………………
Nama dan tanda tangan

Perawat UGD/Perawat Ruangan