LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Jumlah Jumlah anak usia

Hasil Penjaringan Kesehatan
Puskesmas Jumlah Jumlah anak usia Jumlah
sekolah dan remaja
yg Jumlah Pondok sekolah dan remaja di Pondok Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem peserta
melakukan Pondok Pesantre di Pondok berian didik
Jumlah Pesantren/Panti/LKS Gang Gangguan Mental Emosional Pem
penjarkes Pesantre n/Panti/L Pesantren/Panti/LKS A/Lapas/ LPKA yang Perilak
guan
Peng Kebu Imuni Obat memiliki
No Nama Kab/Kota Puskesm A/Lapas/ LPKA berian KIE
as
di Pondok n/Panti/L KSA/Lap di jaring Risiko Anemia Hi per Karies Kelain Gang u
Kes.
guna garan
Dirujuk sasi
TTD
Cacing Buku
TB/U tensi
Pesantren/ KSA/Lap as/LPKA an Low Buta Kaca Seru guan Pen Berisik Repro Kines an Alat Jasma *dae rah Rapor
Panti/LKSA as/LPKA yg SK K G O (Stun Infeksi o Audio Visual Bantu ni ter tentu Kese
Refrak Vision war na Mata men dengar duksi tetik
/Lapas/LPK dijaring ting) hatan
L P L P L P si an E C H P Pr
A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah Peserta Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Jumlah
Jumlah Jumlah
SD/MI Didik SD/MI atau SD/MI atau SMP/MTs Pem peserta
Puskesmas yg SD/MI Strata UKS
atau SMP/MTs atau atau SMA/MA/SMK Gang Gangguan Mental berian didik
Jumlah melakukan atau Perilak Peng Kebu Pem
SMP/MT SMA/MA/SMK yang di jaring guan Emosional Imuni Obat memiliki
No Nama Kab/Kota Puskesm penjarkes SD/MI SMP/MT berian KIE
s atau Risiko Anemia Hi per Kari es Kelain u guna garan sasi Cacing Buku
as atau SMP/MTs s atau TB/U tensi Gang guan Berisik Kes. Dirujuk TTD
atau SMA/MA
SMA/MA/ an Low Buta Kaca Seru Repro Ki nes an Alat Jasma *dae rah Rapor
SK K G O (Stun Infeksi Pen o Audio Visual
SMA/MA/SMK /SMK
SMK yg Refrak Vision war na Mata men duksi tetik Bantu ni ter tentu Kese
dijaring ting) dengar an hatan
si
L P L P L P E C H P Pr M S O P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

*

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah sasaran anak Jumlah
Jumlah Jumlah sasaran anak usia sekolah dan Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Jumlah usia sekolah dan peserta
Pondok remaja di Pondok berian
Pondok didik
Pesantren/ remaja di Pondok Pesantren/Panti/LKSA/ Gang
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Pesantren/ Pesantren/Panti/LKS guan Imuni memiliki
No Nama Puskesmas Panti/LKSA Lapas/LPKA yang berian Cacing KIE
Panti/LKSA A/Lapas/LPKA Risiko Ane Hi per Karie Gang Perilaku
Kes.
naan garan
Dirujuk sasi Buku
/Lapas/LPK dijaring TB/U tensi s Kelaina guan Berisiko Alat Jas TTD *dae
/Lapas/LPK mia Repro Rapor
A yang Low Buta Kaca Seru Kines Bantu mani rah ter
A SK K G O (Stunti n Infeksi Pen duksi Audio Visual Kese
dijaring Vision warna Mata men tetik tentu
ng) Refraksi dengara hatan
L P L P L P n E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesheatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

*

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah sasaran Jumlah sasaran Jumlah
Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Jumlah Peserta Didik Peserta Didik SD/MI peserta
SD/MI atau berian
SD/MI atau SD/MI atau atau SMP/MTs atau Gang didik Strata UKS
SMP/MTs Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
SMP/MTs SMP/MTs atau SMA/MA/SMK yang guan Imuni memiliki
No Nama Puskesmas atau berian Cacing KIE
atau SMA/MA/SMK dijaring Risiko Ane Hi per Karies Perilaku
Kes.
naan garan
Dirujuk sasi Buku
SMA/MA/S tensi TTD *dae
SMA/MA/S TB/U mia Gang guan Berisiko Repro Alat Jas Rapor
MK yang Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Bantu mani rah ter
MK SK K G O (Stunti Infeksi Pen duksi Audio Visual Kese
dijaring Refraksi Vision warna Mata men tetik tentu
ng) dengaran hatan
L P L P L P E C H P Pr M S O P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Jumlah
Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem peserta
Gang Kebugaran berian didik
Nama Pondok Gangguan Mental Emosional Pem
guan Penggu Jasmani Imuni Obat memiliki
No Pesantren/Panti/LKSA/La Jml Risiko Ane Hi per Perilaku berian KIE
Yang di jaring Karies Kes naan Alat Dirujuk sasi Cacing Buku
pas/LPKA sasaran TB/U mia tensi Gang guan Berisiko TTD
repro Bantu *dae rah Rapor
Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines
SK K G O (Stunti Infeksi Pen duksi Audio Visual ter tentu Kese
Refraksi Vision warna Mata men tetik
L P L P Jml ng) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang hatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Jumlah
Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem peserta
Gang Kebugaran berian didik
Gangguan Mental Emosional Peng gu Pem
guan Jasmani Imuni Obat memiliki Strata
No Nama Sekolah/Madrasah Jml Risiko Ane Hi per Peri laku naan berian KIE
Yang di jaring Kari es Kes Dirujuk sasi Cacing Buku UKS
sasaran TB/U mia tensi Gang guan Berisi ko Alat TTD
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro Kines *dae rah Rapor
SK K G O (Stunti Infeksi Pen Audio Visual Bantu ter tentu Kese
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
L P L P Jml ng) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang hatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :........................ TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Tindak Lanjut Kepemili
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Pembe
Jns Peri Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pembe kan Buku
Jenis Dis Domi rian
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Ganggu Buta Ganggua laku an Kes. gunaa garan rian Rapor
abilitas Gigi dan Gusi nasi obat
(L/P) asi Status TB/U Risiko Ramb Rongg
an Warna n Pen Berisi Repro n Alat Jasma Peman Rujuk TTD
cacing
Kese
(stunti Kulit Kuku a Infeksi Infeksi Seru men otak tauan Puskes hatan
Gizi Anemia ut Masalah Peng (SMP/ dengar ko duksi Kines Bantu ni
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) Mulut Karies E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
lainnya lihatan SMA) an tetik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH/MADRASAH :........................ TAHUN :
KELAS : ……………….
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Tindak Lanjut Kepemili
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Pembe
Jns Peri Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pembe kan Buku
Jenis Dis Domi rian
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Ganggu Buta Ganggua laku an Kes. gunaa garan rian Rapor
abilitas Gigi dan Gusi nasi obat
(L/P) asi Status TB/U Risiko Ramb Rongg
an Warna n Pen Berisi Repro n Alat Jasma Peman Rujuk TTD
cacing
Kese
(stunti Kulit Kuku a Infeksi Infeksi Seru men otak tauan Puskes hatan
Gizi Anemia ut Masalah Peng (SMP/ dengar ko duksi Kines Bantu ni
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) Mulut Karies E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
lainnya lihatan SMA) an tetik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
 h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya,
Tidak (T) Ya (Y) apakah
bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :
 Kesehatan Gigi dan Gusi
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)