Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Lengkap : Iswanti Mediyani, S.Kep
2. NIP : 197610182003122004
3. Tempat/tgl. Lahir : Pontianak, 18 Oktober 1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Dosen
8. Pangkat / Golongan : Penata / III/c /
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : Prodi DIII Keperawatan Sintang Poltekes Kemenkes Pontianak
10. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 00 bulan
11. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.
mulai : Rp 3.481.600
12. Alamat / tempat tinggal : Jl. MT. Hariyono Rt. 009 Rw 003 Kapuas Kanan Hulu Sintang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : 19, Mei 2021


[pimpinan unit kerja], Yang menerangkan,

Didik Hariyadi.,S.Gz.,M.Si Iswanti Mediyani.,S.Kep


NIP 19711231 1992031010 NIP 19761018 200312 2 004
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu