Surat Pernyataan Mahasiswa

Universitas ................

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap :

NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat Asal :
Alamat di Malang :

Fakultas/Program Studi :
Pekerjaan (Jika ada) :

Status Perkawinan : Belum Kawin

Nama Ayah :

Nama Ibu :
Nama Wali :

Alamat Wali :
Pekerjaan Wali : Wiraswasta

Telp./No. Hp Wali :
Dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi
keuangan sebagaimana yang ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah Malang.
2. Bersedia mematuhi semua peraturan disiplin mahasiswa dan peraturan pembinaan
kemahasiswaan di lingkungan Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Bersedia mematuhi tata tertib etika berbusana / berpenampilan, etika penggunaan
media sosial dan tidak berambut gondrong.
4. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan
kewajiban sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang.
5. Bersedia menjaga kewibawaan dan nama baik almamater Universitas
Muhammadiyah Malang.
6. Bersedia diberikan sanksi teguran, skorsing dan pemberhentian dengan tidak hormat
sesuai peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang apabila
dikemudian hari melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 28-06-2022

Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

materai
Rp.10000
....................... .......................