SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Tlp :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bekerja di .........................

Sebagai ............................. dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi .............................

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka
saya siap menerima sanksi dari .............................

Trenggalek, ......................
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

.......................................