SURAT KESEPATAKAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SEKOLAH UPTD SDN 1 CIKAWUNG
DENGAN
KOMITE SEKOLAH UPTD SDN 1 CIKAWUNG
NOMOR: 421.2/038-SD/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari Senin tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama oleh dan antara:

Nama : SUNARTO, S.Pd.

Jabatan : Kepala UPTD SDN 1 CIKAWUNG

Alamat : Desa Cikawung RT. 12 RW. 04 Kecamatan Terisi Kab. Indramayu

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala UPTD SDN 1 CIKAWUNG Kecamatan Terisi
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : DIDIN TAJUDDIN

Jabatan : Ketua Komite UPTD SDN 1 CIKAWUNG

Alamat : Desa Cikawung RT. 16 RW. 05 Kecamatan Terisi Kab. Indramayu

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite UPTD SDN 1 CIKAWUNG Kecamatan Terisi
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Keuda belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di UPTD
SDN 1 CIKAWUNG dalam pembelajaran tatap muka masa pandemic covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam kesepakatan ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepaka tuntuk bekerja sama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka masa pandemi covid-19.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 17 Mei 2021 sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada

PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan ini akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagai alat bukti yang mengikat
sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : CIKAWUNG
Tangga : 17 Mei 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Komite Kepala
UPTD SDN 1 CIKAWUNG UPTD SDN 1 CIKAWUNG

DIDIN TAJUDDIN SUNARTO, S.Pd.

NIP. 19651112 198803 1 008