SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI SKPP

Saya yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Alamat :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Organisasi / Lembaga :

Bahwa dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk mengikuti Sekolah Kader Pengawasan
Pemilu Partisipatif (SKPP) secara luring (tatap muka) yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 1 s/d 3 Juli 2021
Tempat : Hotel Grand Senyiur Balikpapan

Dan saya juga bersedia mengikuti SKPP secara daring yang dilaksanakan oleh Bawaslu RI,
Bawaslu Provinsi dan/atau Bawaslu Kabupaten / Kota.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Sekian dan terima kasih
Balikpapan , ….. Juni 2021
Hormat saya ,

…………………………………
 KOP

REKOMENDASI
Nomor : …………………………

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Alamat :
Organisasi / Lembaga :
Jabatan :

Dengan ini Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama :
Alamat :
Organisasi / Lembaga :
Jabatan :

Untuk mengikuti Sekolah Kader Pengawasan Pemilu Partisipatif (SKPP) yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 1 s/d 3 Juli 2021
Tempat : Hotel Grand Senyiur Balikpapan

Demikian Rekomendasi ini di Buat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya

Dikeluarkan di : Balikpapan
Pada tanggal : …… Juni 2021
Ketua,

Stempel / Cap

…………………………………