FORMULIR REGISTRASI

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (Sesuai KTP)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat (Sesuai KTP)

Alamat (Untuk Pengiriman Sertifikat)

Agama

Email

No. Telepon

No. Handphone (Yang Menggunakan

Whatsapp)
Ukuran Kemeja Safety Lengan
S, M, L, XL, XXL, XXXL (Lingkari ukuran anda)
Panjang

Pas Foto (4x6)

Pas Foto
Background Merah
 FORMULIR REGISTRASI

DATA PENDIDIKAN (Minimal Pendidikan D3 – Sudah memiliki Ijazah)

Pendidikan Terakhir

Jurusan/Peminatan

Asal Universitas

DATA PEKERJAAN

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

NPWP Perusahaan
(Untuk Penerbitan Invoice)
Alamat:
Alamat Pengiriman Invoice/UP
UP:

Departemen

Posisi/ Jabatan

Pengalaman Kerja Lainnya

DATA PELATIHAN

Judul Pembinaan

Lokasi Pembinaan

Tanggal Pembinaan