Kuesioner Resiko Covid-19

1. Saya keluar rumah

Ya Tidak
2. Saya menggunakan transportasi : online, motor, mobil, bus, kereta api
Ya Tidak
3. Saya tidak menggunakan masker saat keluar rumah/berkumpul dengan orang lain
Ya Tidak
4. Saya tidak membersihkan tangan dengan hand sanitizer/ tissue basah sebelum
pegang kemudi mobil/motor
Ya Tidak
5. Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh orang lain
Ya Tidak
6. Saya tidak menjaga jarak 1.5 meter dengan orang lain ketika: belanja, bekerja,
belajar, ibadah
Ya Tidak
7. Saya makan di luar rumah (warung/restaurant)
Ya Tidak
8. Saya tidak minum hangat & cuci tangan dengan sabun setelah tiba di tujuan 
Ya Tidak
9. Saya berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
Ya Tidak
10. Saya tidak pasang hand sanitizer di depan pintu masuk, untuk bersihkan tangan
sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk
Ya Tidak
11. Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba di rumah
Ya Tidak
12. Saya tidak menyediakan: tissue basah/antiseptic, masker, sabun antiseptic bagi
keluarga dirumah
Ya Tidak
13. Saya tidak segera merendam baju & celana bekas pakai di luar rumah kedalam air
panas/sabun
Ya Tidak
14. Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba di rumah
Ya Tidak
 15. Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian risiko pribadi ini kepada keluarga
dirumah 
Ya Tidak

Keterangan :
Ya : 1
Tidak : 0

Hasil :

Nilai 1-5 : Resiko Tinggi

Nilai 6-10 : Resiko Sedang

Nilai 11-15 : Resiko rendah