Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
NIP/NUPTK/Pegid : …………………………………………………………………………………………………………….
No.Telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purwakarta………………………………..
Yang membuat pernyataan,
_______________________
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu