4.

1 PENCEGAHAN DAN PENURUNAN

STUNTING

4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan,

dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan
lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat

4.1.1. 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai

analisis capaiannya (R,D,W)

4.1.1. 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting

(R)

4.1.1 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk

intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)

4.1.1 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting
(D,W)

4.1.1 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
 4.1.1 1

Surat Keputusan Tentang Indikator

Dan Target Program Gizi
 4.1.1 1

Evaluasi Capaian, Analisis, dan

Rencana Tindak Lanjut
 4.1.1 2

Analisa masalah dan Identifikasi

Masalah Stunting
 4.1.1 2

SK, SOP, DAN KAK Pencegahan dan

Penurunan Stunting
 4.1.1 3

Pedoman Pelaksanaan Intervensi

Penurunan Stunting di
Kabupaten/Kota
 4.1.1 3

SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas

dan Kecamatan
 4.1.1 3

Pedoman/Panduan Penurunan
Stunting
 4.1.1 3

Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan

Untuk Penurunan Stunting
 4.1.1 4

Bukti Pemantauan dan Evaluasi

Kegiatan Penurunan Stunting
 4.1.1 4

Grafik PWS-KIA dan Rencana

Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
 4.1.1 4

Hasil Monitoring dan Evaluasi Secara

Terintegrasi
 4.1.1 5

SOP Pencatatan dan Pelaporan

Penurunan Program Stunting
 4.1.1 5

Bukti Pencatatan dan Pelaporan

Program Stunting
 4.1.1 5

Pelaporan Program Pencegahan dan

Penurunan Stunting (EPPGBM,
KOHORT IBU, PWS)

4.2 PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA

KEMATIAN BAYI (AKB)
 4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu
hamil, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir

4.2.1 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu,bayi, dan
balita yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)

4.2.1 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB (R)

4.2.1 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)

4.2.1 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, persealinan , sesudah

melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)

4.2.1 5 Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D,W)

4.2.1 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)

4.2.1 7 Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telh ditetapkan (D,W,O)
 4.2.1 1

SK Kepala Puskesmas Tentang

Indikator dan Kinerja Puskesmas
Tahun 2021
 4.2.1 1

Dokumen Analisis Masalah

(Indikator, Target, Capaian,
Masalah, Rencana Tindak Lanjut)
 4.2.1 2

Hasil Data Evaluasi Kinerja,

Analisis Hasil IKH, Data PISPK,
RUK, dan RPK
 4.2.1 3

PMK No 43 Tahun 2019 Tentang

Puskesmas
 4.2.1.3

Asuhan Kebidanan
Kegawatdaruratan Maternal
Neonatal
 4.2.1 3

Perencanaan Kebutuhan Alat ,

Obat, BHP, dan Sarana Prasarana
Pendukung Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Bayi
 4.2.1 4

PMK No 97 Tahun 2014

 4.2.1 4

SK Tim Pelayanan ANC Terpadu

Puskesmas
 4.2.1 4

SOP Pelayanan ANC di Puskesmas

 4.2.1 5

SK Jenis Pelayanan Persalinan

 4.2.1 5

SK Tim Ruang Bersalin di

Puskesmas
 4.2.1 5

SK Pelayanan Persalinan Normal

 4.2.1 5

KAK Asuhan Persalinan Normal di

Puskesmas
 4.2.1 6

Bukti Pelaksanaan Kegiatan

Pelayanan KIA dalam rangka
Penurunan AKI/AKB
 4.2.1 6

RPK Pelayanan UKM KIA

 4.2.1 6

Bukti Pelaksanaan Komunikasi

dan Koordinasi Kegiatan
Pelayanan UKM KIA
 4.2.1 7

Hasil Monitoring Pelaksanaan

Kegiatan Pelayanan Puskesmas

4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU PUSKESMAS

 4.3.1 Program Imunisasi direncakan, dilaksanakan,
dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian
cakupan dan mutu imunisasi

4.3.1 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai

capaian dan analisisnya. (R,D)

4.3.1 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)

4.3.1 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program

imunisai. (D,O,W)

4.3.1 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

dikelola prosedur. (R,D, O, W)

4.3.1 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai Dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D, W)

4.3.1 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya

perbaikan program imunisasi. (D, W)

4.3.1 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
 4.3.1 1

SK Kepala Puskesmas Tentang

Indikator dan Target Pencapaian
Pelayanan UKM
 4.3.1 1

Jenis UKM, Kriteria (Input,

Proses, Output), Indikator, Nilai,
Keterangan
 4.3.1 2

SK Penyelenggaraan Program
Imunisasi
 4.3.1 2

Pedoman Penyelenggaraan
Program Imunisasi
 4.3.1 2

SOP Penyimpanan Vaksin

 4.3.1 2

KAK Pelaksanaan BIAS

 4.3.1 3

Perencanaan Kebutuhan Vaksin

dan Logistik
 4.3.1 3

PMK No 12 Tahun 2017 tentang

Penyelenggaraan Imunisasi
 4.3.1 3

Juknis Pelayanan Imunisasi Pada

Masa Pandemi Covid -19
 4.3.1 4

SK Pengelolaan Vaksin
 4.3.1 4

Standar Operasional Prosedur

(SOP)
 4.3.1 4

Form Pencatatan Stok Vaksin dan

Logistik
 4.3.1 4

Form Pencatatan Suhu Tubuh

 4.3.1 5

Bukti Pertemuan Penyusunan

Penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi
(RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Tahunan dan Bulanan)
 4.3.1 5

Pelaksanaan Komunikasi dan

Koordinasi Kegiatan Imunisasi
 4.3.1 5

SK, SOP Media Komunikasi Yang

Digunakan Puskesmas
 4.3.1 6

BRPK Program Imunisasi

 4.3.1 6

Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

Pelayanan UKM Imunisasi
 4.3.1 6

Hasil Monitoring Pelaksanaan

Kegiatan Pelayanan UKP
Imunisasi
 4.3.1 7

SK Kepala Puskesmas Tentang

Pencatatan dan Pelaporan
 4.3.1 7

SOP Pencatatan dan Pelaporan

 4.3.1 7

Bukti Pencatatan dan Pelaporan

 4.3.1 7

Form Pencatatan dan Pelaporan

Imunisasi

4.4 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

4.4.1. Program Penanggulangan Tuberkulosis direncanakan,
dilaksanakan, dipantau, dan die

4.4.1 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D)

4.4.1 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R)

4.4.1 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)

4.4.1 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, O, W)

4.4.1 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,D, O, W).

4.4.1 6 Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai

dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)

4.4.1 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindsklanjut upaya perbaikan program
penangguklangan tuberculosis (D,W)

4.4.1 8 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
 4.4.1 1

SK Tentang Penetapan Indikator dan

Target Kinerja Pengendalian TB
 4.4.1 1

Indikator dan Target Kinerja

Pengendalian Tb Serta Capaian dan
Analisisnya
 4.4.1 1

Capaian dan Analisis Kesenjangan

Terhadap Target Kinerja
 4.4.1 2

Permenkes RI No 67 Tahun 2016

 4.4.1 2

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

 4.4.1 3

SK Tentang Tim TB DOTS di

Puskesmas
 4.4.1 4

Standar Operasional Prosedur

(SOP)
 4.4.1 4

Pemusnahan OAT
 4.4.1 4

Surat Permintaan, Tanda Terima,

Berita Acara Pengelolaan,
Pendistribusian dan Pemusnahan OAT
dan Nob OAT
 4.4.1 5

Petunjuk Teknis Penatalaksanaan

Tubercolosis Resistan Obat di
Indonesia
 4.4.1 5

Bukti Tata Laksana Kasus

(Pemantauan dan Tindak Lanjut)
 4.4.1 6

Program TB dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun oleh lintas program dan
lintas sektor
 4.4.1 7

Rencana Program Penanggulangan TB

 4.4.1 7

Bukti Koordinasi, Pelaksanaan,

Pemantauan dan Monitoring Program
TB
 4.4.1 7

Panduan Wawancara
 4.4.1 8

Bukti Pencatatan dan Pelaporan

Program Penanggulangan TB

4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK

MENULAR DAN FAKTOR RESIKONYA
 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan ,
dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

4.5.1 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D,W)

4.5.1 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana

peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)

4.5.1 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan

sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (D, O, W)

4.5.1 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai

dengan ketentuan yang berlaku (R,D,O,W)

4.5.1 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)

4.5.1 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)

4.5.1 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
 4.5.1 1

SK Tentang Penetapan Indikator dan

Target Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
 4.5.1 1

Capaian Target dan Analisis Situasi

Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
 4.5.1. 1

Tabel Capaian dan Analisis Indikator

Program PTM
 4.5.1 2

KAK tentang Program Pengendalian

Penyakit Tidak Menular
 4.5.1 2

Panduan Wawancara
 4.5.1 3

Rencana Program Pengendalian

Penyakit tidak Menular
 4.5.1 3

Bukti Koordinasi, Pelaksanaan,

Pemantauan, dan Monitoring
Pelaksanaan Program
 4.5.1 4

Pedoman / Panduan, SOP, dan KAK

Program Penyakit Tidak Menular
 4.5.1 4

Buku Pedoman Manajemen Penyakit

Tidak Menular
 4.5.1 5

Tata Laksana Kasus

 4.5.1 6

Pengendalian Program Penyakit Tidak

Menular
 4.5.1 6

Bukti Pemantauan, Evaluasi, dan

Tindak Lanjut
 4.5.1 7

SOP Pencatatan dan Pelaporan

Program PTM
 4.5.1 7

Bukti Pencatatan dan Pelaporan

Program PTM
 4.5.1 7

Register Kunjungan di Posbindu

 4.5.1 7

Register Pemeriksaan IVA

 4.5.1 7

Register Pasien Program Rujuk Balik

(PRB)