ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DM
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 01 JUNI – 04 JUNI 2022

OLEH :
NI LUH GEDE DESI MEILENA
NIM :
KELOMPOK 16

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIRA MEDIKA BALI
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN DM
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 01 JUNI – 04 JUNI 2022

A. Pengkajian
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Bali
Alamat : Jl.Cokroaminoto Gg Pucuk Sari, Denpasar Utara
Tanggal Masuk : 28 mei 2022
Tanggal Pengkajian : 1 juni 2022 – 4 juni 2022
No. Register : 2041923
Diagnosa Medis : dm
No telp : 089688997000

Identitas Penanggung Jawab

Nama : NN.R
Umur : 26 tahun
Hub. dengan Pasien : anak pasien
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Jl.Cokroaminoto Gg Pucuk Sari, Denpasar Utara
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Luka pada kaki kiri tidak sembuh sudah dua bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa demam sejak 1 minggu yang lalu , demam pasien hilang timbul,
sebelumnya kaki pasien juga terasa panas, ada luka di kaki kiri dan riwayat pasien
konsul poli bedah dan rencana dilakukan pembedahan pada luka kaki. Hasil
pengkajian didapatkan bahwa pasien menghabiskan ½ porsi makanannya. Pasien
mengatakan tidak tahu ketika saat ditanyakan tentang manajemen DM yang benar.

Riwayat Kesehatan Dahulu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebulmnya pernah dirawat di rumah sakit.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol, dll)
Pasien mengatakan tidakpernah mengonsumsi alkohol dan kopi.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit diabetes
melitus. Dikatakan Ayah pasien meninggal karena penyakit diabetes melitus.
Kemudian saudara kedua kakak laki-laki pasien juga menderita diabetes mellitus
dan sudah meninggal.
3. Genogram :

Keterangan:

= Laki-laki
= Perempuan

= Kawin
= Hubungan dengan keluarga
= Tinggal satu rumah
= Pasien yang diidentifikasi

= yang menderita penyakit DM

= Laki – laki meninggal

= Perempuan meninggal

4. Riwayat Sosio-kultural
Pasien tidak mengalami gangguan dalam berhubungan dengan siapapun dan selalu
menjalankan perannya sebagai istri dan ibu dari ketiga anaknya. Pasien berdoa
sesuai dengan keyakinan yang dianutnya (Agama Islam).
Pasien merupakan seorang wiraswasta
Pola Fungsi Kesehatan Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting, karena jika sakit pasien jadi tidak
bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk
mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.

2. Pola Nutrisi
a. Sebelum di RS : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi,
sayuran, juga lauk pauk, dan minum air putih sebanyak 6-8 gelas perhari
b. Selama di RS : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang di
berikan dari rumah sakit,tapi porsi makan kadang tidak dihabiskan karena tidak
terbiasa dengan makanan rumah sakit. Hasil pengkajian didapatkan bahwa
pasien menghabiskan ½ porsi makanannya.

3. Pola aktifitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 2
minum
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Berpindah 2

0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.

a. Sebelum di RS : pasien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain

seperti biasa dan melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan rutinitasnya.
b. Selama di RS: pasien memerlukan bantuan dalam melakukan kegiatan atau
memenuhi kebutuhan dasar sendiri karena merasa lelah dan tidak nyaman
karena luka pada kaki kiri dan tangan kiri.

4. Pola eliminasi
a. Sebelum di RS: pasien mengatakan BAB teratur kadang 1 hari sekali. BAK 4-6
kali sehari dengan warna urine bening, bau khas urin (anion).
 b. Selama di RS: pasien mengatakan BAB 1 kali. BAK 5-6 kali sehari dengan
warna urine bening, bau khas urin (anion).

5. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum di RS: pasien mengatakan dirumah dapat tidur nyenyak 6-7 jam,
tidak sering terbangun. Rutin tidur siang.
b. Selama di RS:pasien mengatakan tidur kurang nyenyak karena terganggu
suasana rumah sakit. Pasien tidur kurang lebih 5-6 jam sehari, kadang tidur
siang.

6. Pola peran
a. Sebelum di RS : sebelum sakit pasien melakukan aktivitas mandiri dirumah
b. Selama di RS : setelah sakit pasien terbaring di rs dan peran sebagai pasien,

7. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan sakit yang dialami sekarang murni karena penyakit medis.
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pasien dapat menjawab pertanyaan
perawat dengan rileks.
Pola Persepsi-Konsep diri
 Gambaran diri
Pasien mengatakan merasa senang dengan anggota tubuhnya dan bersyukur
meskipun badannya agak gemuk
 Identitas diri
Pasien mengatakan bersyukur dan bangga diciptakan sebagai perempuan
 Peran diri
Pasien mengatakan dirumah berperan sebagai ibu
 Ideal diri
Pasien mengatakan berharap bisa menjadi ibu dan istri yang baik untuk
keluarganya
 Harga diri
Pasien mengatakan tidak minder dengan keadaannya sekarang. Pasien tampak
kooperatif dengan perawat.
 8. Pola kebersihan diri
a. Sebelum di RS : pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x sehari
pagidan sore serta menggosok gigi 2 kali sehari, pasien mengganti pakaiannya
setiap habis mandi, dan mencuci pakaiannya yang kotor.
b. Selama di RS: pasien hanya diseka 2x sehari pagi dan sore dilakukan sendiri
tapi terkadang juga di bantu oleh anaknya.

9. Pola koping terhadap stress

a. Sebelum di RS : pasien mengatakan apabila ada masalah selalu di bicarakan
bersama dengan keluarga, terkadang pasien cerita dengan saudara atau
temannya.
b. Selama di RS : setelah di rs pasien sering bertanya dengan perawat ataupun
dokter yang merawatnya, pasien sering bertanya tentang penyakitnya.

10. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak ada gangguan dalam sistem
reproduksi.

11. Kepercayaan dan keyakinan

a. Sebelum di RS:pasien yakin bahwa kesehatan adalah anugrah dari Tuhan,
pasien beribadah sesuai dengan keyakinannya
b. Selama di RS: selama sakit pasien selalu berdoa kepada Tuhan agar segera
diberikan kesembuhan, karena pasien yakin sehat atau sakit adalah pemberian
Tuhan.

Pemeriksaan Fisik (Review of System)

Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran Pasien : Compos Mentis, E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37.50C
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
a. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam pendek dan agak ikal, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan, sedikit berminyak, tidak rontok, tidak ada
kelainan.
2. Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, kornea mata normal
3. Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada nyeri
tekan.
4. Telinga : Pendengaran baik, tidak ada gangguan, tidak ada lesi pada
telinga, tidak ada serumen, tidak ada otitis.
5. Bibir dan Mulut : Gigi bersih,tidak ada caries,
Mukosa mulut : lembab, lidah : bersih, tidak ada sariawan.
6. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
7. Payudara : Payudara simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
8. Dada
 Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, irama jantung teratur,
pulsasi jantung tidak tampak.
Auskultasi : Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler,
ekstrasistole/murmur tidak ada.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada pembesaran jantung.
Perkusi : Sonor
 Paru
Inspeksi : Tidak ada retraksi paru, dada simetris, irama pernafasan
reguler, pola nafas spontan.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Friction rub, tidak ada, tidak ada
wheezing, tidak ada ronchi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, tidakada
nyeri tekan, tidak terdapat massa diparu, ekspansi
parunormal, ictus cordis tidak bergeser.
Perkusi : Sonor disemua lapang paru.
9. Abdomen
 Auskultasi : Bising usus normal, peristaltik usus 10x permenit
Inpeksi : Bentuk cembung,tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak
ada striae.
Palpasi : distensi abdomen, tidak teraba pembesaran hepar.
Perkusi : normal
10. Punggung : Tidak ada lesi, tulang punggung baik, tidak tampak lordosis,
kifosis dan scoliosis.
11. Genetalila dan anus : Tidak ada sumbatan, anus tidak ada haemoroid.
12. Extermitas
a. Atas : akral hangat, tidak terdapat oedema, tidak ada fraktur, kekuatan
otot kanan 5 dan kiri 5,terdapat luka bakar di punggung tangan
kiri.
b. Bawah : akral hangat, tidak terdapat oedema, tidak ada fraktur, kekuatan
otot kanan 5 dan kiri 5, terdapat luka pada kaki kiri ukuran
5x3x2 cm, pus +, bengkak +, nekrotik +, warna kulit sekitar luka
kehitaman
Kulit: Warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan, turgor kulit baik.

Data Tambahan
Pemeriksaan laboratorium

Hari/Tanggal Jenis Nilai normal Satuan Hasil Keterangan

pemeriksaan hasil
01/06/2022 Darah rutin
Hemoglobin 11.5-16 gr/dl 10.3 Rendah
Leukosit 04.0-11 10^3/uL 26.38 Tinggi
Trombosit 150-400 10^3/uL 512 Tinggi
Hematokrit 50-52 % 31.2 Rendah
Eritrosit 4.40-5.90 10^3/uL 3.75 Rendah
Kimia Klinik
GDS (6-5-21) 70-115 Mg/dl 269 Normal
GDS (11-5-21) 70-115 Mg/dl 201 Normal
Ureum <31 mg/dl 25 Normal
Creatinin 0.6-1.1 Mg/dl 0.7 Normal
 SGOT 0-50 U/L 31 Normal
SGPT 0-50 U/L 23 Normal
Albumin 3.8-5.1 g/dL 2.4 Rendah
Elektrolit
Natrium 135.0-147.0 mmol/L 133 Normal
Kalium 3.50-5.0 mmol/L 5.0 Normal
Klorida 97-111 mmol/L 79 Normal

2. Pemeriksaan Diagnostik (1-6-2022)

EKG : HR 120, sinus tachikardia
Ro/ Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Swab Antigen: negatif
3. Therapi
 IVFD NaCl 0.9% 12tpm
 Ampicillin sulbactam 3x1gr
 Paracetamol 3x1 flish
 Lanzoprazole 1x40 mg
 Ondancentron 3x4 mg
 Apidra 3x4 unit sc
 Curcuma 2x1
 Lactulac 3x C1
 Betadine Gaegle
 Fluconazole 1x 150 mg PO selama 5 hari
 MP 2x 62,5 -- 2x 31,25 (tapp off )
 Kenalog 3x1 ue
 Lantus 1 x 10 iu
 Ketorolac 3x 30mg
 Metronidazole 3x 500 mg
 Rawat luka setiap hari
 A. Analisis data

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
Data subjektif : Ketidakseimbangan produksi Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan lemas insulin kadar glukosa
- tentang diet DM yang benar ↓ darah.
Data objektif : Gula dalam darah tidak bisa masuk
- Mukosa bibir pasien tampak kering ke dalam sel
- Kadar glukosa dalam darah tinggi ↓
GDS = 201 gr/dL Gula darah tidak terkontrol
↓
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
Data objektif : Neuropati perifer Gangguan
- tampak luka pada kaki kiri pasien ↓ integritas kulit/
- Luka pasien tampak bernanah Klien merasa tidak sakit jaringan
- Disekitar luka pasien tampak ↓
bengkak Nekrosis luka
- Ukuran luka 5x3x2 cm ↓
- Kulit sekitar luka pasien tampak Ganggrene
berwarna kehitaman ↓
Gangguan integritas kulit/jaringan

B. Diagnosis Keperawatan

Tanggal, Jam
No. Diagnosis Keperawatan
Ditemukan
1. 1 juni 2022 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
10.00 hiperglikemia ditandai dengan pasien mengatakan lemas, Pasien
mengatakan lemas, Pasien sering merasa kesemutan dan baal
pada ujung-ujung jari tangan dan kaki , pasien mengatakan tidak
pernah kontrol dan berobat untuk DM, pasien mengatakan tidak
tahu tentang diet DM yang benar, mukosa bibir pasien tampak
kering, Kadar glukosa dalam darah tinggi GDS = 201 gr/d

Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan kurang

2. 1 juni 2022 terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi
10.00 integritas jaringan ditandai dengan tampak luka pada kaki kiri
pasien, luka pasien tampak bernanah, disekitar luka pasien
tampak bengkak, Ukuran luka 5x3x2 cm, kulit sekitar luka
pasien tampak berwarna kehitaman
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. D.0027 Luran utama : Intervensi utama : Observasi
Ketidakstabilan (L.03022) (I.03115) Manajemen a. Mengetahui serta
Kadar Glukosa Kestabilan Kadar Hiperglikemia mencegah komplikasi
Darah Glukosa Darah Observasi yang mungkin terjadi
Setelah dilakukan a. Identifikasi b. Untuk mengetahui
intervensi kemungkinan pengobatan yang sesuai
keperawatan selama penyebab dan memantau kadar
3 x 24 jam maka hiperglikemia glukosa darah pasien.
kestabilan kadar b. Monitor kadar glukosa c. Menentukan status
glukosa darah darah, jika perlu keseimbangan cairan
meningkat dengan c. Monitor intake dan tubuh pasien.
kriteria hasil : output cairan d. Untuk mengetahui tanda
a. Koordinasi d. Monitor tanda dan dan gejala yang dialami
meningkat gejala hiperglikemia pasien dan mencegah
b. Kesadaran (mis. poliuria, komplikasi yang
meningkat polidipsisa, polifagia, mungkin terjadi pada
c.Mengantuk kelemahan, malaise, pasien.
menurun padangan kabur, sakit Edukasi
d. Pusing kepala) a. Diet dan olahraga
menurun Edukasi mampu mencegah
e.Lelas/lesu a. Anjurkan kepatuhan hipoglikemia maupun
menurun terhadap diet dan hiperglikemia namun
f. Keluhan lapar olahraga masih memberikan
menurun b. Ajarkan pengelolaan energi yang cukup.
g. Gemetar diabetes (mis. b. Kepatuhan dalam
menurun penggunaan insulin, mengonsumsi obat dapat
h. Rasa haus obat oral, monitor membantu menjaga
menurun asupan cairan, kestabilan kadar glukosa
i. Kadar glukosa penggantian darah.
dalam darah karbohidrat, dan Kolaborasi
membaik bantuan professional a. Insulin dapat menurun-
j. Kadar glukosa kesehatan) kan kadar gula dalam
dalam urine Kolaborasi darah
membaik a. Kolaborasi pemberian b. Menjaga pola makan
k. Jumlah urine insulin agar gula dalam darah
membaik b. Kolaborasi pemberian tetap seimbang
diet DM 1200 kalori

2. D.0129 Luaran utama : Intervensi utama : Observasi :

Gangguan (L.14125) (I.14564) Perawatan a. Mengetahui seberapa
Integritas Integritas Kulit Luka luas dan grade luka
Kulit/Jaringan dan Jaringan Observasi : b. Untuk memudahkan
Setelah dilakukan a. Monitor karakteristik memberikan penanganan
intervensi luka (mis. warna, bau, yang cepat dan tepat
 keperawatan selama ukuran,drainase) pada luka pasien yang
3 x 24 jam maka b. Monitor tanda – tanda mengalami infeksi
integritas kulit dan infeksi Terapeutik :
jaringan meningkat Terapeutik : a. Menjaga agar tidak
dengan kriteria a. Lepaskan balutan dan membuat luka lecet yang
hasil : pester secara perlahan baru
a. Kerusakan b. Bersihkan dengan b. NaCl bersifat isotonik
jaringan menurun cairan NaCl sehingga tidak
b.Kerusakan lapisan c. Bersihkan jaringan mengganggu proses
kulit menurun nekrotik penyembuhan luka.
c. Nyeri menurun d. Berikan salep yang c. Menjadikan dasar luka
d.Perfusi jaringan sesuai ke kulit/lesi menjadi bersih, sehat
meningkat e. Pasang balutan sesuai dan berwarna merah.
e. Perdarahan jenis luka d. Salep dapat mengurangi
menurun f. Pertahankan teknik iritasi.
f. Kemerahan steril saat melakukan e. Balutan yang tepat
menurun perawatan luka dengan jenis luka tidak
g.Hematoma Edukasi : akan menyebabkan luka
menurun a. Jelaskan tanda dan menjadi basah dan
h.Nekrosis menurun gejala infeksi lembap untuk
i. Suhu kulit Kolaborasi : meminimalisir infeksi.
membaik a. Kolaborasi pemberian f. Luka terkontrol dari luka
j. Tekstur membaik antibiotik infeksi
Edukasi :
a. Pasien mampu
mengenali tanda dan
gejala infeksi sejak dini

Kolaborasi :
a. Antibiotik dapat
mengatasi dan
mencegah infeksi
bakteri.

D. Implementasi Keperawatan

Tanggal No.Dx Jam Implementasi Evaluasi TTD

1 juni 1 10.00 Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan Mhs
2022 kemungkinan penyebab tidak melakukan diet DM,
hiperglikemia pasien juga mengatakan
tidak tahu tentang
manajemen DM yang
benar

1 10.10 Mengukur vital sign DS: pasien mengatakan Mhs

lemas
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit

1 12.00 - Memonitor kadar glukosa
darah pasien
- Delegative pemberian
terapi: Paracetamol 500 mg
1 12.05 Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
12.08 Memonitor intake dan output
1 cairan
12.30 Delegative pemberian insulin
1 Novorapid 8 iu SC
15.00 Menganjurkan pasien untuk
1 patuh terhadap diet
15.45 Mengukur vital sign
1 DS: pasien mengatakan
Delegatif pemberian terapi
2 16.00
- Metronidazole 500
mg IV
- Omeprazole 40 mg IV
RR:20x/menit
S :37.5oC
DS: pasien kooperatif Mhs
DO : GDS = 201 mg/dl
Reaksi alergi (-)
DS : Pasien mengatakan Mhs
bersedia dilakukan
pengecekan gula darah
setiap waktu
DO : GDS saat datang ke
RS (6-5-21) = 269 mg/dl,
GDS (12.00) di ruangan
= 201 mg/dl, keringat
dingin (-)
DS : Pasien mengatakan Mhs
badannya terasa lemas
DO : KU pasien tampak
lemah, pasien tampak
berbaring di atas tempat
tidur.
DS: pasien kooperatif,
nafsu makan kurang Mhs
DO : Reaksi alergi (-)
Ma/mi habis ½ porsi,
muntah tidak ada
DS : Pasien mengatakan Mhs
akan mengikuti anjuran
diet DM dari dokter dan
perawat
DO : Pasien tampak
kooperatif
lemas Mhs
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.8oC
DS: pasien kooperatif Mhs
DO : Reaksi alergi (-)
 Delegative pemberian insulin
1 18.00 Novorapid 8 iu SC
Paracetamol 500 mg PO DS: pasien kooperatif, Mhs
Vip Albumin 1 cap PO mual tidak
DO : Reaksi alergi (-)
Ma/mi habis ½ porsi,
20.00 Delegatif pemberian terapi muntah tidak ada
2 Ceftriaxone 1 Gr IV
DS: pasien kooperatif Mhs
DO : Reaksi alergi (-)
22.00 Memonitor kadar glukosa
1 darah pasien DS : -
DO : GDS (22.00) = 156 Mhs
Delegatif pemberian terapi mg/dl
23.00 insulin lantus 8 IU (SC) DS : -
1 Delegatif pemberian terapi DO : alergi (-) Mhs
24.00
Metronidazole 500mg IV
2 Paracetamol 500 mg PO DS : - Mhs
DO : alergi (-)

2 juni 03.00 Obs pasien DS:- Mhs

2022 DO: pasien tidur, keluhan
tidak, infus netes lancar

1 06.00 Memonitor kadar glukosa DS: pasien mengatakan Mhs

darah dan TTV pasien lemas
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.8oC
GDS: 135

1 07.00 Delegatif pemberian terapi DS : - Mhs

pemberian insulin Novorapid DO : alergi (-)
8 IU (SC)
paracetamol 500mg
vip albumin 1 cap

1 Melakukan kolaborasi DS : Pasien mengatakan Mhs

pemberian diet DM 1900 masih tidak nafsu makan
kalori DO : Pasien tampak
menghabiskan makanan ½
porsi, minum air mineral
250 cc
2 08.00 Delegatif pemberian terapi
Metronidazole 500mg IV
Ceftriaxone 1 Gr IV
2 08.50 Memonitor karakteristik luka
Memonitor tanda-tanda
infeksi :
rubor, kalor, dolor, tumor,
fungtio laesa
2 08.55 Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi pada pasien dan
keluarga pasien
2 09.00 Melakukan rawat luka
dengan mempertahankan
teknik steril:
- Melepaskan balutan dan
pester secara perlahan
- Membersihkan luka dengan
cairan NaCl 0,9%
- Membersihkan jaringan
nekrotik
- Memberi sofratul pada luka
- Menutup luka dengan kasa
steril lembab dan kasa steril
kering, kemudian memberi
plester
1 10.00 Mengukur vital sign
DS : - Mhs
DO : alergi (-)
DS : Pasien mengatakan Mhs
ada luka di punggung kaki
kiri
DO : Tampak adanya luka
kaki kiri pasien, luka
tampak basah, uk 5x3x2
cm, pus (+), dan bengkak
di sekitar luka dengan
kulit berwarna kehitaman.
rubor/kemerahan (-),
kalor/panas (-), dolor
/nyeri (+),
Tumor/bengkak (+),
fungtio laesa/penurunan
fungsi (-)
DS : Pasien dan keluarga
mengatakan paham Mhs
dengan tanda dan gejala
infeksi
DO : pasien dan keluarga
kooperatif
DS : Pasien mengatakan
nyeri pada daerah luka, Mhs
pasien mengatakan
bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : Luka tampak bersih
dan ditutup, pasien
tampak meringis menahan
nyeri, skala nyeri 4 (0-10)
DS: pasien mengatakan
lemas Mhs
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.5oC
 DS : -
12.00 DO : alergi (-)
Delegative pemberian terapi: Mhs
Paracetamol 500 mg
DS : Pasien mengatakan
1 12.05 badannya terasa lemas
Memonitor intake dan output DO : KU pasien tampak Mhs
cairan lemah, pasien tampak
berbaring di atas tempat
tidur.

DS: pasien kooperatif,

nafsu makan kurang
1 13.00 DO : Reaksi alergi (-)
-Delegative pemberian Ma/mi habis ½ porsi, Mhs
insulin Novorapid 8 iu SC muntah tidak ada
-Mengajarkan pasien dan DS : Pasien dan keluarga
1 keluarga injeksi insulin mengatakan paham dan
mandiri akan mengikuti anjuran Mhs
diet DM dari dokter dan
perawat
DO : Pasien dan keluarga
tampak kooperatif dan
mengerti penjelasan yg
diberikan

Mengukur vital sign DS: pasien mengatakan

1 15.45 lemas berkurang
DO: TTV
TD :110/70mmHg Mhs
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.7oC

Delegatif pemberian terapi DS: pasien kooperatif

2 16.00 DO : Reaksi alergi (-)
- Metronidazole 500 mg IV
Mhs
- Omeprazole 40 mg IV

DS: pasien kooperatif,

Delegative pemberian insulin
1 18.00 mual tidak
Novorapid 8 iu SC
DO : Reaksi alergi (-) Mhs
Paracetamol 500 mg PO Ma/mi habis ½ porsi,
muntah tidak ada
Vip Albumin 1 cap PO
 Delegatif pemberian terapi DS: pasien kooperatif
2 20.00 DO : Reaksi alergi (-)
Ceftriaxone 1 Gr IV Mhs

Memonitor kadar glukosa DS : -

1 22.00 darah pasien DO : GDS (22.00) =
174mg/dl Mhs

Delegatif pemberian terapi DS : -

1 23.00 insulin lantus 8 IU (SC) DO : alergi (-)
Mhs
Delegatif pemberian terapi DS : -
2 24.00 Metronidazole 500mg IV DO : alergi (-)
Paracetamol 500 mg PO Mhs

3 juni 1 03.00 Obs pasien DS:- Mhs

2022 DO: pasien tidur, keluhan
tidak, infus netes lancar
1 06.00 Memonitor kadar glukosa DS: pasien mengatakan Mhs
darah dan TTV pasien lemas
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.8oC
GDS: 105

1 07.00 Delegatif pemberian terapi DS : - Mhs

pemberian insulin Novorapid DO : alergi (-)
8 IU (SC)
paracetamol 500mg
vip albumin 1 cap

1 Melakukan kolaborasi DS : Pasien mengatakan Mhs

pemberian diet DM 1900 masih nafsu makan ada
kalori DO : Pasien tampak
menghabiskan makanan ¾
porsi, minum air mineral
250 cc

2 08.00 Delegatif pemberian terapi DS : - Mhs

Metronidazole 500mg IV DO : alergi (-)
Ceftriaxone 1 Gr IV

2 08.50 Memonitor karakteristik luka DS : Pasien mengatakan Mhs

Memonitor tanda-tanda ada luka di punggung kaki
infeksi : kiri
rubor, kalor, dolor, tumor, DO : Tampak adanya luka
fungtio laesa kaki kiri pasien, luka
 tampak basah, uk 5x3x2
cm, pus (+), dan bengkak
di sekitar luka dengan
kulit berwarna kehitaman.
rubor/kemerahan (-),
kalor/panas (-), dolor
/nyeri (+),
Tumor/bengkak (+),
fungtio laesa/penurunan
fungsi (-)

2 09.00 Melakukan rawat luka DS : Pasien mengatakan Mhs

dengan mempertahankan
teknik steril:
- Melepaskan balutan dan
pester secara perlahan
- Membersihkan luka dengan
cairan NaCl 0,9%
- Membersihkan jaringan
nekrotik
- Menutup luka dengan kasa
steril lembab dan kasa steril
kering, kemudian memberi
plester
nyeri pada daerah luka,
pasien mengatakan
bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : Luka tampak bersih
dan ditutup, pasien
tampak meringis menahan
nyeri, skala nyeri 4 (0-10)

Mengukur vital sign

1 10.00 DS: pasien mengatakan Mhs
lemas
DO: TTV
TD :110/60mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.0oC
Delegative pemberian terapi:
12.00 Paracetamol 500 mg DS : - Mhs
DO : alergi (-)
Memonitor intake dan output
1 12.05 cairan DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas Mhs
DO : KU pasien tampak
lemah, pasien tampak
berbaring di atas tempat
tidur.
Delegative pemberian insulin
1 13.00 Novorapid 8 iu SC DS: pasien kooperatif, Mhs
nafsu makan meningkat
DO : Reaksi alergi (-)
Ma/mi habis ¾ porsi,
muntah tidak ada
 Menganjurkan pasien untuk
1 15.30 patuh terhadap diet DS : Pasien mengatakan
akan mengikuti anjuran Mhs
diet DM dari dokter dan
perawat
DO : Pasien tampak
kooperatif
Mengukur vital sign
1 15.45 DS: pasien mengatakan Mhs
lemas
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.7oC
Delegatif pemberian terapi
2 16.00 DS: pasien kooperatif Mhs
- Metronidazole 500 mg IV DO : Reaksi alergi (-)
- Omeprazole 40 mg IV

1 18.00 Delegative pemberian insulin

DS: pasien kooperatif, Mhs
Novorapid 8 iu SC dan mual tidak
mengajarkan injeksi insulin
DO : Reaksi alergi (-),
mandiri keluarga bisa injeksi
Paracetamol 500 mg PO Vip insulin mandiri dengan
Albumin 1 cap PO pengawasan,
Ma/mi habis ¾ porsi,
muntah tidak ada
Delegatif pemberian terapi
2 20.00 Ceftriaxone 1 Gr IV DS: pasien kooperatif
DO : Reaksi alergi (-) Mhs
Memonitor kadar glukosa
darah pasien
1 22.00 DS : -
DO : GDS (22.00) =
144mg/dl Mhs
Delegatif pemberian terapi
insulin lantus 8 IU (SC)
1 23.00 DS : -
DO : alergi (-) Mhs
Delegatif pemberian terapi
Metronidazole 500mg IV
2 24.00 DS : -
Paracetamol 500 mg PO
DO : alergi (-) Mhs

4 juni 03.00 Obs pasien DS:- Mhs

2022 DO: pasien tidur, keluhan
tidak, infus netes lancar
1 06.00 Memonitor kadar glukosa DS: pasien mengatakan Mhs
darah dan TTV pasien lemas
DO: TTV
TD :110/70mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.8oC
GDS: 101

1 07.00 Delegatif pemberian terapi DS : - Mhs

pemberian insulin Novorapid DO : injeksi insulin
8 IU (SC) dilakukan keluarga pasien
paracetamol 500mg dengan pengawasan
vip albumin 1 cap perawat, alergi (-)

Melakukan kolaborasi DS : Pasien mengatakan Mhs

pemberian diet DM 1900 nafsu makan meningkat
kalori DO : Pasien tampak
menghabiskan makanan 1
porsi, minum air mineral
Delegatif pemberian terapi 300 cc
Metronidazole 500mg IV
2 08.00 Ceftriaxone 1 Gr IV DS : - Mhs
DO : alergi (-)
Memonitor karakteristik luka
Memonitor tanda-tanda
2 08.50 infeksi : DS : Pasien mengatakan Mhs
rubor, kalor, dolor, tumor, ada luka di punggung kaki
fungtio laesa kiri
DO : Tampak adanya luka
kaki kiri pasien, luka
tampak kering, uk 5x3x2
cm, pus (-), dan bengkak
di sekitar luka dengan
kulit berwarna
kemerahan.
rubor/kemerahan (-),
kalor/panas (-), dolor
/nyeri (+),
Tumor/bengkak (+),
Melakukan rawat luka fungtio laesa/penurunan
dengan mempertahankan fungsi (-)
2 09.00 teknik steril:
- Melepaskan balutan dan DS : Pasien mengatakan Mhs
pester secara perlahan nyeri pada daerah luka,
- Membersihkan luka dengan pasien mengatakan
cairan NaCl 0,9% bersedia untuk dilakukan
- Membersihkan jaringan perawatan luka
 nekrotik DO : Luka tampak bersih,
- Menutup luka dengan kasa kering dan ditutup, pasien
steril lembab dan kasa steril tampak tenang
kering, kemudian memberi
plester

Mengukur vital sign

1 10.00 DS: pasien mengatakan

lemas berkurang Mhs
DO: TTV
TD :110/60mmHg
N : 80x/ menit
RR:20x/menit
S :36.0oC

E. Evaluasi Keperawatan

Hari, Tanggal dan No TTD

No Evaluasi
Jam Dx
1 4 juni 2022 1 S : Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran Mhs
10.00 WITA dokter dan perawat, Pasien mengatakan sudah
paham tentang pengelolaan diabetes. Pasien
mengatakan mulai sekarang akan melakukan diet
dan olahraga

O:
- T = 110/60 mmHg, N= 80 x/menit, S= 36,00
C, R= 20 x/menit
- Mukosa bibir membaik, lelah/lesu menurun,
pusing menurun
- Hasil pemeriksaan GDS (06.00) = 101 mg/dl
- Melakukan pemberian insulin secara
mandiri oleh keluarga pasien Novorapid 8
IU (SC), dan lantus 8 iu, alergi (-)

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien berika KIE

kepada pasien dan keluarga untuk tetap menjaga
asupan makanan serta rutin mengkonsumsi obat
yang diberikan
2 4 juni 2022 2 S : Pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan Mhs
10.00 WITA perawatan luka

O : Luka pada kaki kiri pasien tampak sudah

mulai membaik, tidak keluar nanah, dan bengkak
berkurang di sekitar luka, luka berwarna merah

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien berikan KIE

kepada pasien yaitu mengajarkan prosedur
perawatan luka mandiri