Untuk mengurus gadai rumah/uang sejumlah................................rupiah atau mengambil tindakan
hukum yang di perlukan apabila yang bersangkutan tidak mau membayar/mengembalikan uang gadai yang tersebut di atas,adapun yang bersangkutan adalah. Nama :
Alamat :
NIK :
Demikian surat kuasa ini di buat dengan sebenar nya agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.