-80-

D. SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH UMUM

TAPAK

Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Umum Tapak

Nomor : ……………
Tanggal : ……………
Lampiran : ……………

Pada hari ini, tanggal … bulan … tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini:
□ Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa Pengawas
Konstruksi/Penyedia jasa Manajemen Konstruksi (coret yang tidak perlu)

Nama Perorangan/Perusahaan/Instansi : ……………………………………

Bidang Keahlian : ……………………………………
Nomor Sertifikat Keahlian/Badan
: ……………………………………
Usaha
Alamat : ……………………………………
Telepon : ……………………………………
Email : ……………………………………

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah pada:

1) Nama bangunan
2) Alamat bangunan
3) Posisi koordinat
4) Fungsi bangunan
5) Klasifikasi kompleksitas
6) Ketinggian bangunan
7) Jumlah lantai bangunan
8) Luas lantai bangunan
9) Luas tanah
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:

1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;
http://jdih.pu.go.id
 -81-

b. pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:

i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan

dokumen dan pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat
dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan
oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap
Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional
sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang
Jasa Konstruksi.

Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan tahun

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

(ttd di atas)

materai 6000)

(nama jelas)

http://jdih.pu.go.id
 -82-

LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah -
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b. -
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaatan Ruang Luar Pada
c. Persil Bangunan Gedung -

Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung
Hasil
Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan … m2 Kondisi
Faktual: …
m2
2) Luas Total Lantai Bangunan
… m2
3) Jumlah Lantai Bangunan … Lantai
4) Ketinggian Bangunan … meter
5) Luas Daerah Hijau Dalam
… m2
Persil
6) Jarak Sempadan:
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan
Tinggi
- Jalan … m2
- Sungai … m2
- Pantai … m2
- Danau … m2
- Rel Kereta Api … m2
- Jalur Tegangan Tinggi … m2
7) Jarak Bangunan Gedung
Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan dengan
…m
Batas Kiri
- Jarak Bangunan dengan
…m
Batas Kanan
- Jarak Bangunan dengan
…m
Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan
Pemeriksaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
http://jdih.pu.go.id
 -83-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
1) Bentuk Bangunan Gedung -
2) Bentuk Denah Bangunan
-
Gedung
3) Tampak Bangunan -
□ Tidak Rusak
□ Rusak
4) Bentuk dan Penutup Atap Ringan
Bangunan Gedung □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
5) Profil, Detail, dan Material Ringan
Bangunan □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
6) Batas Fisik Atau Pagar Ringan
Pekarangan □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
7) Kulit Atau Selubung Ringan
Bangunan □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam
f.
Bangunan Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama -
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
2) Bidang-Bidang Dinding
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
3) Dinding-Dinding Penyekat
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
4) Pintu/Jendela
Ringan
□ Rusak

http://jdih.pu.go.id
 -84-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Sedang
□ Rusak Berat
5) Tinggi Ruang … meter
6) Tinggi Lantai Dasar … meter
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
7) Ruang Rongga Atap
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
8) Penutup Lantai
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
9) Penutup Langit-Langit
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan,
g. Keserasian dan Keselarasan
Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan … meter
2) Ruang Terbuka Hijau
… m2
Pekarangan
3) Pemanfaatan Ruang
…
Sempadan Bangunan
4) Daerah Hijau Bangunan … m2
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
5) Tata Tanaman
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
6) Tata Perkerasan Pekarangan
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
- Sirkulasi □ Tidak Rusak
Manusia □ Rusak

http://jdih.pu.go.id
 -85-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Ringan
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Sirkulasi Ringan
Kendaraan □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
8) Perabot Lansekap (Landscape Ringan
Furniture) □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
9) Pencahayaan Ruang Luar □ Rusak
Bangunan Gedung Sedang
□ Rusak Berat

2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

Pemeriksaan Sistem Struktur
a.
Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat
Diamati)
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap - -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: …
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan … - -
Material

http://jdih.pu.go.id
 -86-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
(Apabila
Diperlukan)
2) Kolom
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap - -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: …
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material
(Apabila … - -
Diperlukan)

3) Balok Lantai
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap - -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: …
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material … - -
(Apabila
Diperlukan)
4) Rangka Atap
- Pengamatan □ Tidak Rusak
Visual terhadap □ Rusak - -
Kerusakan Ringan
http://jdih.pu.go.id
 -87-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: …
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material … - -
(Apabila
Diperlukan)
Pemeriksaan Sistem Instalasi
b.
Listrik
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Sumber Listrik Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Panel Listrik Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
3) Instalasi Listrik Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
□ Tidak Rusak Hasil
□ Rusak Pengetesan
Ringan dan
□ Rusak Pengujian
4) Sistem Pembumian
Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..

http://jdih.pu.go.id
 -88-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Ventilasi Alami Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Ventilasi Mekanik Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Pemeriksaan Sistem
b.
Pencahayaan
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Sistem Pencahayaan Alami Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Sistem Pencahayaan Buatan Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Pemeriksaan Sistem Penyediaan
c.
Air Bersih/Minum
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Sumber Air Bersih/Minum Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
□ Tidak Rusak Hasil
1) Sumber Air Bersih/Minum □ Rusak Pengetesan
Ringan dan

http://jdih.pu.go.id
 -89-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak Pengujian
Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
2) Sistem Distribusi Air Ringan
Pengujian
Bersih/Minum □ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
Pengetesan
□ Baik dan
3) Kualitas Air Bersih/Minum □ Tidak Baik, Pengujian
yaitu … (Apabila
Diperlukan):
…..
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
d. Air Kotor dan/atau Air Limbah
(Black Water
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Peralatan Saniter Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Instalasi Inlet/Outlet Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
3) Sistem Jaringan Pembuangan Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
□ Tidak Rusak Hasil
□ Rusak Pengetesan
4) Sistem Penampungan Dan Ringan dan
Pengolahan □ Rusak Pengujian
Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
http://jdih.pu.go.id
 -90-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
…..
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
e.
Kotoran dan Sampah
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
1) Penampungan Sementara Ringan
Pengujian
Dalam Persil □ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
f.
Air Hujan (Grey Water)
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
1) Sistem Penangkap Air Hujan, Ringan
Pengujian
Termasuk Talang □ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, dan
Ringan
Termasuk Pipa Tegak Dan Pengujian
□ Rusak
Drainase Dalam Persil (Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
3) Sistem Penampungan, □ Rusak
dan
Pengolahan, Peresapan Ringan
Pengujian
Dan/Atau Pembuangan Air □ Rusak
(Apabila
Hujan Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Pemeriksaan Penggunaan Bahan
g.
Bangunan Gedung
1) Bahan Bangunan yang Pengukuran
□ Tidak Ada
Mengandung Bahan Menggunakan
□ Ada, yaitu …
Berbahaya/Beracun Peralatan
2) Bahan Bangunan yang Pengukuran
□ Tidak Ada
Menyebabkan Efek Silau Dan Menggunakan
□ Ada, yaitu …
Pantulan Peralatan
4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN
Pemeriksaan Ruang Gerak
a.
Dalam Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas
… orang - -
Okupansi

http://jdih.pu.go.id
 -91-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Pemeriksaan Kondisi Udara
b.
Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang … oC - -
2) Kelembaban Ruang …% - -
Pemeriksaan Pandangan Dari
c.
dan Ke Dalam Bangunan Gedung
□ Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang Mengganggu
- -
ke Luar Bangunan □ Mengganggu,
yaitu …
□ Tidak
2) Pandangan dari Luar Mengganggu
- -
Bangunan □ Mengganggu,
yaitu …
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
Pemeriksaan Sarana Hubungan
a. Horisontal
Antarruang/Antarbangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu
Pengukuran
Dimensi: …
Dimensi
Arah - -
dan Arah
Bukaan: …
Bukaan
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Pengamatan Visual
Ringan
terhadap - -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil
Pengetesan
Pemeriksaan Kesesuaian
dan
Kondisi Faktual Dengan
- Pengujian
Rencana Teknis Dan
(Apabila
Gambar Terbangun
Diperlukan):
…..
Pemeriksaan Kelengkapan
b. Prasarana dan Sarana Bangunan
Gedung
1) Toilet
Pengukuran
Dimensi: …
Dimensi
Arah - -
dan Arah
Bukaan: …
Bukaan
Pengamatan Visual □ Tidak Rusak
terhadap □ Rusak - -
Kerusakan Ringan

http://jdih.pu.go.id
 -92-

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil
Pengetesan
Pemeriksaan Kesesuaian
dan
Kondisi Faktual Dengan
- Pengujian
Rencana Teknis Dan
(Apabila
Gambar Terbangun
Diperlukan):
…..
2) Tempat Sampah
Pengukuran
Dimensi: …
Dimensi
Arah - -
dan Arah
Bukaan: …
Bukaan
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Pengamatan Visual
Ringan
terhadap - -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil
Pengetesan
Pemeriksaan Kesesuaian
dan
Kondisi Faktual Dengan
- Pengujian
Rencana Teknis Dan
(Apabila
Gambar Terbangun
Diperlukan):
…..

http://jdih.pu.go.id