Perihal : Permohonan Baru

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada
Yth : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Di
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap :
Tempat & tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/Hp :
Pendidikan terakhir :
Tahun Lulusan :
Nomor SIB/STR :
Masa berlalu SIB/STR s/d tgl :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :
…………………………………………………………………………………………………….....
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Form Permohonan Rangkap 3 Bermaterai Rp. 6.000,-

2. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp. 6.000,- ( Praktik Mandiri )
5. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
6. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 6 (Enam) lembar (berseragam IBI dengan latar
warna hijau tua)
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat ( Praktik Mandiri )
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
9. Rekomendasi dari (Ikatan Bidan Indonesia) IBI.
10. Fotocopy sertifikat APN ( Praktik Mandiri )
11. Fotocopy KTP
12. Fotocopy BPJS Kesehatan

Demikian permohonan saya dan atas perhatian kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Jember,
Pemohon

Materai 6000