Lampiran 11

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

No __________________
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Badan Hukum : PT KAJENE MANDIRI JAYA
Kedudukan : KABUPATEN BEKASI
Alamat : PURI INSANI CLUSTER CASMAN BLOK J NO. 60
KEL. HEGARMUKTI KEC. CIKARANG PUSAT
KABUPATEN BEKASI
Diwakili oleh : DODOY MUHAMMAD MUHDOR
Jabatan : DIREKTUR
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Perseroan”.
Perseroan menerangkan terlebih dahulu bahwa Perseroan telah membeli secara langsung
kendaraan(-kendaraan) dengan cara __________________ dengan data dan keterangan
sebagai berikut:
Merk/Tipe/ Tahun : HINO / DUTRO 110LD NEW/ 2019
Warna :

Tipe Kendaraan : DUTRO 110LD NEW

No. Mesin :

No. Rangka :

Nama pada BPKB dan STNK : PT KAJENE MANDIRI JAYA

Untuk selanjutnya disebut “Barang”.
Perseroan dengan ini menyatakan bahwa Barang tersebut adalah benar miliknya karenanya
Perseroan berhak menyerahkan atau mengalihkan dan/atau melepaskan hak kepemilikan atas
Barang kepada pihak lain sebagai berikut:
Perorangan/individu dengan identitas, yaitu:
Nama :
Alamat :

No. KTP :
Atau untuk Badan Hukum/ Badan Usaha dengan identitas, yaitu:
Nama :

Alamat :

Diwakili oleh :

Jabatan :
Untuk selanjutnya disebut “Penerima Hak”, yang mana Penerima Hak dalam
melakukan tindakan ini telah memperoleh persetujuan yang diperlukan.
Dengan demikian terhitung sejak tanggal _____________________, hak kepemilikan atas
Barang tersebut telah dilepaskan dan beralih kepada Penerima Hak dan bukan lagi menjadi
milik Perseroan.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan mengikat pihak-pihak tersebut.

__________, _______________
PT KAJENE MANDIRI JAYA Penerima Hak

DODOY MUHAMMAD MUHDOR

DIREKTUR