PERSYARATAN DAN ISIAN DATA IZIN EDAR PANGAN OLAHAN

RUMAH TANGGA ( PIRT)

ISIAN DATA :
1. NAMA PRODUK PANGAN :
2. NAMA USAHA :
3. JENIS KEMASAN :
4. ISI BERSIH /NETTO :
5. KOMPOSISI :
6. PROSES PRODUKSI :
- Pemanggangan
- Fermentasi
- Pengasaman
- Pengeringan
- Pengasaman
- Lainnya TULIS : .............................................................

( Pilih salah satu ) (X)

7. CARA PENYIMPANAN :
- Frezeer
- Suhu Ruangan
- Lainnya TULIS : ............................................................

( Pilih salah satu ) (X)

8. Masa Kadaluarsa : hari/ bulan/tahun/ *coret yg tidak perlu

9. Rancangan/Desai Label/ kemasan ( Lampirkan ) denga file PDF/ JPEG dengan

mencantumkan :

- Nama Produk
- Komposisi
- Isi Bersih
- Keterangan Kadaluarsa
- Tanggal dan kode Produksi
- Dan keterangan lainnya

LAMPIRAN DOKUMEN :
❖ KTP PEMOHON
❖ NPWP PEMOHON ( Jika ada)
❖ NIB ( NOMOR INDUK BERUSAHA OSS RBA)
❖ SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMENT
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMENT PIRT

Dengan ini saya menyatakan siap untuk memenuhi komitmen berupa:

• 1. Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan

• 2. Memenuhi persyaratan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri rumah Tangga
(CPPB-IRT) atau higiene, sanitasi dan dokumentasi.
• 3. Memenuhi ketentuan label dan iklan pangan olahan.

Akan melaksanakannya dalam waktu 3 bulan.

................... , ............../........................ 2022

Materai Rp. 10.0000

( ........................................ )