ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN HIPERTENSI

STASE KMB DALAM

Disusun oleh :

IZZA CAMILA MUHIBUDIN

071211030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2022
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn.S (L/P)
Tempat& Tgl lahir : Semarang, 7 Maret 1964
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
TB/BB : 160 cm/58 kg
Diagnosa medis : Hipertensi
Alamat : Ungaran
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. T
Umur : 55 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ungaran

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan kepala sakit seperti ditusuk-tusuk.
2. Riwayat kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengalami rasa kaku pada bagian tubuh bagian kiri pada kaki kanan dan
tangan kiri klien
- Timbulnya keluhan
 2 hari tidak kunjung membaik
- Faktor yang memperberat
Nyeri bertambah saat pasien banyak bergerak
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya
Pasien langsung datang ke RS
3. Riwayat kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
- Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya
- Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat karena hipertensi
- Pernah operasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi
- Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
- Faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Kurang menjaga pola makanan dan kesehatan
- Kebiasaan hidup tidak sehat
Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat selama ini adalah jarang
makan buah dan sayuran, kurang gerak dan olahraga
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Kebiasaan hidup tidak sehat
Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat selama ini adalah jarang
makan buahdan sayuran, kurang gerak dan olahraga
- Penyakit menular
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dikeluarganya
- Penyakit menurun
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit menurun dikeluarganya yaitu hipertensi
 - Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien laki-laki
: dalam satu rumah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan jika memiliki masalah kesehatan maka pasien akan ke klinik
terdekat/membeli obat di apotik. Pasien melakukan pemeriksaan tekanan darah dan
gula darah rutin
2. Pola bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pernafasan seperti
kesulitan bernafas
Selama sakit : Pasien mengatakan sedikit sesak sehingga sulit tidur
3. Kebutuhan cairan & elektrolit
Sebelum sakit :Pasien minum air putih kurang lebih 1500 cc/hari
Selama sakit : Pasien minum air putih kurang lebih 1000 cc/hari
4. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan waktu pagi siang dan sore.
Pasien menghabiskan satu porsi dengan nasi kurang lebih 3 centong nasi, dan lauk.
 Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan waktu teratur setiap hari dengan
nasi, sayur dan lauk serta buah-buahan.
5. Pola eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK jernih, 4-5 kali sehari. BAB lunak,
kecoklatan, 1 kali sehari
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x 2- 3 hari. BAK 2-3x dalam sehari
6. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien kurang memiliki aktivitas/kegiatan. Pasien juga sudah tidak
pernah melakukan olahraga
Selama sakit : Pasien kesulitan melakukan kegiatan karena pasien mengalami rasa
kaku pada bagian tubuh bagian kiri yaitu tangan dan kaki kanan.
7. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam. Tidak ada gangguan tidur
Selama sakit : Pasien tidur malam kurang dari 8 jam. Pasien sering terbangun karena
nyeri kepala yang dirasakan
8. Pola konsep diri
Citra tubuh :Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai
Peran : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan aktivitas seperti
biasanya semenjak sakit
Ideal diri : Pasien berharap bisa sembuh dan penyakitnya dan dapat
melakukan kegiatan
Harga diri : Pasien mengatakan sedih karena sebagai kepala keluarga tidak
dapat bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarga karena sakit
Aktualisasi diri :Pasien mengatakan selama sakit memiliki keterbatasan untuk
melakukan sesuatu yang diinginkan
9. Pola koping
Selama sakit pasien mendapatkan dukungan dari keluarga terutama istri dan anaknya
sehingga pasien tidak kehilangan motivasi
10. Pola seksual-reproduksi
Pasien memiliki 3 orang anak
11. Pola peran-berhubungan
 Peran pasien sebagai kepala rumah tangga tangga, namun saat sakit pasien kesulitan
menjalankan peran. Hubungan terdekat pasien yaitu dengan keluarga, hubungan
pasien dengan kerabat dan orang sekitar baik
12. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien menjalankan kebiasaanya beribadah secara rutin.
Pasien dan keluarga yakin bahwa penyakit yang diderita adalah cobaan dari Allah
yang harus tetap dijalani.
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman karena keluhan nyeri kepala dan tengkuk
P : hipertensi dan jika terlalu banyak bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : bagian kepala dan leher
S : Skala 5
T : Hilang timbul
14. Kebutuhan belajar
Pasien mengatakan kebutuhan untuk mencari ilmu/informasi baru diperlukan selama
hidup
15. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri secara mandiri
menuju kamar mandi
Selama sakit : Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri karena
kesulitan berdiri, sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu keluarga

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tinggi badan :160 cm
Berat badan :58 kg
2. TTV
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5°C
 RR : 25 x/menit
3. Kulit dan kuku
Kulit pasien bersih, turgor baik, kulit tidak ada lesi/edema, kuku bersih tidak
panjang, CRT< 2 detik, kuku tidak sianosis
4. Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema. Rambut bersih, warna hitam,
distribusi merata
5. Mata
Pasien mengatakan memiliki riwayat rabun dekat, konjungtiva tidak anemis, sklera
jernih
6. Hidung
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema
7. Telinga
Tidak ada gangguan pendengaran, kanan-kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada kotoran
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Bibir kering, tidak ada sariawan. Lidah merah muda, tidak ada sariawan/lesi/edema.
Faring tidak ada lesi
9. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema, ekspansi dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1/S2 reguler
c. Abdomen
Inspeksi : tidak asites
 Auskultasi : Normal (16x/menit)
Perkusi : Tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
Tidak ada hemoroid, tidak ada hernia, tidak ada masalah lain
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : Dapat melawan tahanan penuh pada kanan (skala 5) dan kiri
minimal (skala 4)
b. Ekstremitas bawah : Dapat melawan tahanan minimal pada kanan (skala 4) dan
kiri (skala 5)
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Hemogblobin 10 g/dL
Kolesterol 127 mg/dL
Ureum 19 mg/dL
Kreatinin 1,2 mg /dL
Asam Urat 6,2 mg/dL
GDS 177,9 mg/dL

2. Pemeriksaan diagnostik
- GDS

3. Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Amlodipine 3 x0,5 mg
- Infestatim 1 x 20 mg
ANALISA DATA
No. Hari, Tanggal DATA Etilogi Diagnosa
1. Senin, 27 Juni DS : Hipertensi (D.0077) Nyeri
2022 Pasien mengatakan nyeri Akut b.d agen
pada bagian kepala dan Retensi pembuluh darah di cidera fisiologis
leher terasa tegang, pasien otak
mengatakan merasa pusing
Tekanan pembuluh darah
DO : pasien tampak ditak naik
meringis kesakitan dan
tidak nyaman dan Merangsang reseptor nyeri
memegangi bagian leher
yang nyeri Nyeri Akut

Tekanan darah: 160/90

mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 25 x/menit

P : hipertensi dan nyeri

muncul saat terlalu banyak
bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian kepala dan
tengkuk
S : Skala 5
T : Hilang timbul
2 Senin, 27 Juni DS : Hipertensi (D. 0017) Risiko
2022 Pasien mengatakan Perfusi Serebral
Tidak Efektif
kepalanya sakit seperti Kerusakan vaskular
ditusuk-tusuk, pusing dan pembuluh darah
bagian leher tegang. Pasien
sedikit sesak Perubahan struktur
pembuluh darah
DO :
Pasien tampak memegangi Penyumbatan pembuluh
bagian leher dan meringis darah
kesakitan, lemas dan tidak
nyaman, tampak Vasokontriksi
menggunakan oksigen
nassal kanul 4 L. Gangguan sirkulasi
TD : 160/90 mmHg
RR : 25x/menit Otak

Suplai O2 ke otak menurun

Risiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif
3 Senin, 27 Juni DS : Tekanan pembuluh darah (D.0055)
2022 Pasien mengatakan sulit ditak naik Gangguan Pola
untuk tidur karena nyeri Tidur
yang dialaminya, dan jika Merangsang reseptor nyeri
tidur harus meninggikan
bagian kepala Adanya rasa tidak nyaman

DO : Sering terbangun saat tidur

Pasien tampak kurang tidur,
lemas dan tidak nyaman Gangguan Pola Tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri Akut
2. (D. 0017) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
3. (D.0055) Gangguan Pola Tidur
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
(D.0077) Nyeri Akut b.d agen
cidera fisiologis
LUARAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
skala nyeri pasien menurun
dengan kriteria hasil :
(L.08066) Tingkat Nyeri
 Keluhan nyeri dari
sedang (3) ke menurun
(5)
 Meringis dari sedang (3)
ke menurun (5)
 Tekanan darah dari
sedang (3) ke membaik
(5)
LUARAN TAMBAHAN
(L.08063) Kontrol Nyeri
 Melaporkan nyeri
terkontrol dari sedang (3)
ke menurun (1)
 Kemampuan mengenali
INTERVENI
(I. 08238) Manajemen Nyeri
O:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, skala
nyeri
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri terhadap kualitas
hidup
T:
 Berikan terknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi relaksasi,terapi
musik , terapi pijat)
 Kontrol lingkungan yang
 penyebab nyeri dari
sedang (3) ke meningkat
(5)
 Kemampuan
menggunakan teknik non
farmakologis dari E:
menurun (1) ke sedang
(3)
 Keluhan nyeri dari
meningkat (5) ke sedang
(3)
K:
memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Berikan kompres hangat
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

Kolaborasi pemberian analgetik

jika perlu

(D. 0017) Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan
Serebral Tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam
perfusi serebral pasien
meningkat dengan kriteria hasil :
(L. 02014) Perfusi Serebral
 Tekanan intra kranial
dari meningkat (1) ke
sedang (3)
 Sakit kepala dari
meningkat (1) ke sedang
(3)
 Gelisah (1) ke sedang (3)
 Tekanan darah sistolik
(I. 06198) Pemantauan Tekanan
Intrakranial
O:
 Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
 Monitor peningkatan TD
 Monitor iregulitas irama
napas
 Monitor tingkat
kesadaran
 Monitr penurunan
frekuensi jantung

(D.0055) Gangguan Pola Tidur
dari cukup memburuk (2) T :
ke cukup membaik (4)
 Tekanan darah diastolik
dari cukup memburuk (2)
ke cukup membaik (4)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pola tidur pasien membaik
dengan kriteria hasil :
(L. 05045) Pola Tidur
 Keluhan sulit tidur dari
cukup meningkat 4 menjadi
cukup menurun 2
 Keluahan sering terjaga
dari cukup meningkat 4
menjadi cukup menurun 2
 Keluhan istirahat tidak
cukup cukup meningkat 4
dan cukup menurun 2
 Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
E:
 Jelaskan tujuan dan
proedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan
(I. 05174) Dukungan Tidur
O:
 Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
 Identifikasi faktor
pengganggu tidur
 Identifikasi waktu tidur,
minum banyak air
sebelum tidur
 Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
T:
 Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang
 Fasilitasi menghilangkan
 stress sebelum tidur
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur

E:

 Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghndari
makanan/minuman yang
menganggu tidur
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi

IMPLEMENTASI

No. Hari/ tgl Tindakan Respon Pasien TTD

1. Senin, 27 Juni Mengobservasi tanda-tanda DS : pasien mengatakan

2022 vital kepala sakit seperti tertusuk-
tusuk, kepala pusing dan leher
tegang

DO : pasien tampak tidak

nyaman dan kesakitan, tampak
 memegangi baian leher

Tekanan darah: 160/90 mmHg

Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 25 x/menit

Memberikan posisi yang DS :

nyaman pada pasien dan
Mengidentifikasi nyeri P : hipertensi dan nyeri
dengan PQRST muncul ketika banyak
bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : Bagian kepala dan tengkuk
leher
S : Skala 5
T : Hilang timbul

DO : pasien tampak
memegangi bagian leher yang
terasa nyeri dan meringis
kesakitan

Mengajarkan teknik relaksasi DS : pasien mengatakan masih

untuk mengurangi nyeri terasa nyeri pada bagian
kepala dan leher

DO : pasien tampak dapat

mengikuti teknik relaksasi
yang diajarkan dengan baik

Mengidentifikasi hal yang DS : pasien mengatakan sering

mengganggu tidur terbangun saat tidur karena
nyeri yang dirasakannya
dibagian kepala

DO : pasien tampak letih dan

tidak nyaman

Memonitor tekanan darah dan DS : Pasien mengatakan

 iregulasi irama napas pasien pusing dan sedikit sesak

DO : pasien tampak
menggunakan oksigen nassal
kanul 4 L dan tampak lemas

TD : 160/90 mmHg

RR : 25x/menit

2. Selasa, 28 Juni Mengobservasi tanda-tanda DS : pasien mengatakan tidak

2022 vital pasien dan mengkaji nyaman dan nyeri masih terasa
nyeri tetapi sedikit berkurang,

Menganjurkan pasien untuk P : nyeri muncul saat terlalu

melakukan kompres hangat banyak bergerak
pada bagian leher jika terasa
Q : tertusuk-tusuk
nyeri
R : Bagian kepala dan tengkuk
S : Skala 4
T : Hilang timbul

DO :

TD : 140/80 mmHg

Nadi : 95x/menit

S : 36°C

RR : 23x/menit

Pasien tampak tidak nyaman

dan meringis kesakitan
memegangi kepala

Mengidentifikasi pola dan DS : pasien mengatakan

jam tidur semalam tidur masih
terbangun beberapa kali
karena terasa nyeri pada
kepala dan lehernya

DO : pasien tampak lemas dan

letih
 Memonitor tekanan darah, DS : pasien mengatakan sesak
irama napas, tingkat berkurang dan nyeri pada
kesadaran pasien leher berkurang

DO : kesadaran pasien
composmentis

TD : 140/80 mmHg

RR : 23x/menit

EVALUASI

No. Hari, Tanggal Evaluasi TTD

1 Senin, 27 Juni S : pasien mengatakan kepala sakit seperti

2022 tertusuk-tusuk, pusing dan leher terasa tegang.
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena
merasakan nyeri sehingga merasa tidak nyaman,
terasa agak sesak

P : hipertensi, nyeri muncul saat terlalu banyak

bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Bagian kepala dan tengkuk
S : Skala 5
T : Hilang timbul

O : pasien tampak meringis kesakitan

memegangi daerah leher dan tampak tidak
nyaman, lemas, menggunakan oksigen nassal
kanul 4 L

Tekanan darah: 160/90 mmHg

Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 22 x/menit

A : masalah belum tertasi

 P : lanjutkan intervensi

 Berikan posisi nyaman

 Anjurkan teknik relaksasi
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur
 Pertahankan posisi kepala dan leher
netral

2 Selasa, 28 Juni S : Pasien mengatakan kepala asih terasa sakit,

2022 masih sering terbangun ketika malam hari karena
masih terasa nyeri tetapi sudah berkurang
P : hipertensi, nyeri muncul saat terlalu banyak
bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Bagian lumbar kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul

O : pasien tampak meringis kesakitan, kurang

nyaman

TD : 140/80 mmHg

Nadi : 95x/menit

S : 36°C

RR : 22x/menit

A : masalah belum tertasi

P : lanjutkan intervensi

 Berikan posisi nyaman

 Anjurkan kompres hangat pada leher
 Modifikasi lingkungan tidur pasien
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Analisa Video Relaksasi Otot Progresif untuk Hipertensi

ASPEK YANG DINILAI

Tahap Pra Interaksi :

1. Cuci tangan
2. Persiapan alat dan bahan :

Tahap Orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap Kerja :
1. Perawat duduk di depan pasien
2. Lakukan bimbingan :
 Meminta pasien untuk mengepalkan kedua telapak tangan
kencangkan biceps dan lengan bawah selama 5-7 detik, arahkan
pasien pada otot yang tegang dan rasakan. Kemudian relaks 12-30
detik
 Meminta pasien mengerutkan dahi keatas, tekan kepala sejauh
mungkin kebelakang, putar searah jarum jam, kemudian balik
arah, anjurkan pasien untuk mengkerutkan otot muka seperti
kenari ( cemberut, mata dikedipkan, mulut dimonyongkan, lidah
ditekankan pada langit-langit dan bahu dibungkukkan. Setelah 5-7
detik anjurkan pasien untuk merasakan daerah yang tegang.
Kemudian relaks 12-30 detik
 Meminta pasien melengkungkan punggung ke belakang, sambil
menarik nafas dalam, lambung tekan keluar. Tahan, kemudian
 relaks 12-30 detik
 Meminta klien menarik kaki dan ibu jari kebelakang mengarah
kemuka. Tahan, relaks. Lipat ibu jari secara serentak kencangkan
betis, paha dan pantat selama 5-7 detik. anjurkan pasien
merasakan otot yang tegang. Kemudian relaks 12-30 detik
 Lakukan bimbingan (dilakukan prosedur 2-5 kali)
Pasien dirapihkan
Tahap Terminasi :
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap Evaluasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan

Tahap Dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Link Video : https://youtu.be/oeGKZbuH5Ig

1. Fase Orientasi
 Salam : Perawat tampak mengucapkan salam pada pasien
 Validasi : Perawat tampak melakukan validasi dengan menanyakan pada pasien
apakah masih mengingat perawat atau tidak
 Perawat menjelaskan prosedur dan tujuan dari relaksasi otot progresif yang akan
diajarkan
 Kontrak waktu : Pada video tersebut perawat tidak melakukan kontrak waktu paa
pasien

2. Fase Kerja
 Sebelum memulai tindakan perawat tidak menanyakan apakah posisi pasien sudah
dalam posisi nyaman atau belum
 Perawat mengajarkan setiap gerakan dengan perlahan dan menggunakan bahasa
yang mudah dipahami oleh pasien
3. Fase Terminasi dan Evaluasi
 Perawat memberikan reinforcement positif pada pasien
 Perawat memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
 Perawat menanyakan bagaimana perasaan pasien setelah diajarkan relaksasi otot
progresif
 Perawat melakukan kontrak waktu untuk pertemuan selanjutnya, evaluasi
relaksasi otot progresif