Psl 1 angka 12 UU PPHI

Mediator H.I. adalah pegawai instansi pemerintah yg bertanggung jawab di bidang

ketenagakerjaan yg memenuhi syarat-syarat sebagai mediator yg ditetapkan oleh
Menteri untuk bertugas melakukan mediasi dan mempunyai kewajiban memberikan
anjuran tertulis kpd para pihak yg berselisih untuk menyelesaikan perselisihan hak,
perselisihan kepentingan, perselisihan PHK dan perselisihan antar dua seikat pekerja
dlm satu perusahaan.

Contoh Surat Pemberitahuan :

SURAT PENAWARAN DALAM RANGKA PENYELESAIAN
PERSELISIHAN DI LUAR PENGADILAN HUBUNGAN INDUSTRIAL

KOP-INSTANSI DISNAKERTRANS

Nomor : (Tempat), (tanggal) ..................

Lampiran : Kepada
Hal : Yth. 1. Sdr.... (Pengusaha)
2. Sdr.... (Pekerja/Buruh/SP)
Sehubungan dg surat kami No......Tgl.......mengenai penawaran penyelesaian
hubungan industrial di luar pengadilan melalui Konsiliator atau Arbiter, ternyata
saudara tidak menetapkan pilihan atau tidak memberikan jawaban dlm waktu 7 hari
kerja sesuai ketentuan Psl. 4 (4) UU No. 2 Th. 2004, maka penyelesaian perselisihan
Saudara kami limpahkan kepada Mediator Hubungan Industrial.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Disnakertrans

Ttd

( ...................................... )
Contoh Surat Perintah Tugas Mediator :
KOP-INSTANSI DISNAKERTRANS

SURAT PERINTAH TUGAS

No. …………………………..
Pertimbangan : Sesuai dg mekanisme PPHI di Luar Pengadilan, maka dipandang
perlu untuk menunjuk Mediator Hubungan Industrial
Dasar : 1. UU No.2 Th 2004; 2. Kep.Menakertrans RI No Kep.92/MEN/VI/
2004 ttg Pengangkatan dan Pemberhentian Mediator dan Tata
Kerja Mediasi; 3.Kep.Menakertrans RI No.Kep..../Men/..../20......
Tentang Pengangkatan Mediator Hub. Industr pd Disnakertrans......
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama :............. NIP:.......... Pangkat/Gol :........ Jabatan : Mediator Hub.Ind.
Untuk 1. Menyelesaikan perselisihan hub.industr. antara PT......dg Sdr.......(pek.)
2. Dilaksanakan selama 30 hr kerja sejak penunjukan;
3. Melaporkan hasil penyelesaian PHI kpd Bupati/Walikota/Gubernur/
Menakertrans RI c/q Dirjen PHI dan Jamsos.

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kota........Tgl......bl. .....Th. ....
Kepala Disnakertrans

Ttd

( ............................................. )
Contoh Surat Panggilan Sidang Mediator :

KOP DISNAKERTRANS

Nomor : (Tempat), (tanggal)

…………………………..
Lampiran : Kepada
Hal : Panggilan I/II/III Yth. 1. Sdr……. (Pengusaha)
2. Sdr……. (Pekerja/SP)

Sehubugan dg permohonan penyelesaian perselisihan hubungan industrial yg kami

terima tgl…..bl…Th.. sesuai dengan ketentuan Psl. 10 UU No. 2 Th. 2004 Jo.
Kepmenakertran RI No. KEP.92/MEN/VI/ 2004 Psl. 14 (2) maka diminta kehadiran
Saudara pada :
Hari : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………….
Pukul : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Bertemu dg : Saudara …………………………………..
Untuk masing-masing pihak dimana kehadiran tepat pada waktunya dengan membawa
data/berkas yg diperlukan dalam proses penyelesaian perselisihan hubungan industrial.
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Disnakertrans

Ttd

(………………………………. )
Contoh Perjanjian Bersama dlm Sidang Mediator:
PERJANJIAN BERSAMA

Pada hari ini, …tgl........bulan….tahun......, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama…Jabatan.....Perusahaan....... alamat …selanjutnya dalam kesepakatan bersama ini
disebut pihak pertama;
2. Nama ….Jabatan…., alamat ……………. Selanjutnya dalam kesepakatan bersama ini
disebut pihak kedua.

Berdasarkan ketentuan UU No. 2 Th. 2004 Psl. 13 ayat (1). Pihak Pertama dan Pihak Kedua
secara bersama-sama selanjutnya disebut Para Pihak, Para Pihak terlebih dahulu menerangkan
hal-hal sbb. :
1. Bahwa ……………….
2. Bahwa ………( dst. Menjelaskan latar belakang terjadinya perselisihan, serta hasil
musyawarah-perdamaian para pihak)
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut di atas, Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan
sepakat :
1. Bahwa …………
2. Bahwa …………. (dst. Menerangkan tentang hak-hak dan kewajiban-kewajiban yang
timbul dari upaya damai itu).

Demikian kesepakatan penyelesaian PHI melalui Mediasi ini dibuat dalam 2 rangkap
bermeterai cukup. Para Pihak masing-masing menerima satu rangkap yang kesemuanya
mempunyai kekuatan yang sama
Pihak Pengusaha Pihak Pekerja/SP
(.............................................) (.............................................)

Saksi Mediator Hub. Industrial

(.............................................................)
Contoh Anjuran Tertulis Mediator :
KOP-DINAS KETENAGAKEJAAN

Nomor : (Tempat), (tanggal) ……

Lampiran : Kepada
Hal : Anjuran Yth. 1. Sdr……. (Pengusaha)
2. Sdr……. (Pekerja/SP)
Sehubugan dg penyelesaian perselisihan hubungan industrial melalui konsiliasi tidak
tercapai kesepakatan sesuai dengan ketentuan Psl. 13 UU No. 2 Th. 2004, Mediator
mengeluarkan anjuran. Sebagai bahan pertimbangan telah didengar keterangan
kedua belah pihak yang berselisih serta saksi/saksi ahli sebagai berikut:
a. Keterangan pihak Pekerja/Serikat Pekerja :
1. ..............................; 2..................................; 3. ...................................
b. Keterangan pihak Pengusaha :
1. ...............................: 2. ...............................; 3. ....................................
c. Keterangan Saksi/Saksi Ahli :
1. ..............................; 2. ...............................; 3. .....................................
d. Pertimbangan Hukum dan Kesimpulan Konsiliator :
1. ..............................; 2. ...............................; 3. ..................................... dst
Berdasarkan keterangan-keterangan yg diperoleh dari para pihak dan saksi tersebut di
muka, sebagai bagian dari upaya penyelesaian masalah dimaksud; Mediator
MENGANJURKAN :
1. ...............................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................
Supaya kedua belah pihak menyampaikan jawaban atas anjuran tersebut selambat
- lambatnya dalam jangka waktu 10 hari kerja, terhitung sejak diterimanya surat anjuran
ini.
Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian.
Mediator
( .................................. )
 Contoh Laporan Hasil Mediasi Mediator :
KOP-DISNAKERTRANS
Nomor : (Tempat), (tanggal) ……
Lampiran : Kepada
Hal : Laporan Hasil Mediasi Yth. ........................... *)
Sehubugan dg penyelesaian perselisihan hubungan industrial melalui konsiliasi maka
kami laporkan hasil kegiatan dimaksud sebagai berikut :
1. Tanggal Penerimaan Pengaduan Tertulis : ........................................................
2. Nama Pekerja/Serikat Pekerja : ........................................................
3. Alamat Pekerja/Serikat Pekerja : .........................................................
4. Upah Terakhir : .........................................................
5. Masa Kerja : .........................................................
6. Nama Perusahaan : .........................................................
7. Alamat Perusahaan : .........................................................
8. Jenis Usaha : .........................................................
9. Waktu Penyelesaian Konsiliasi : .........................................................
10. 10. Pokok Masalah ; ........................................................
11. 11. Pendapat Pekerja/SP : ........................................................
12. 12. Pendapat Pengusaha : ........................................................
13. 13. Pendapat Saksi/Saksi Ahli : ........................................................
14. 14. Upaya Penyelesaian : ........................................................
15. Demikian kami sampaikan laporan kegiatan konsiliasi, atas perhatiannya terima
kasih.
Mediator Hub. Industrial,
( ................................................)
NIP.
*) Laporan ditujukan kepada :
Bupati/Walikota yang diselesaikan di tingkat Kabupaten/Kota, dan Kepada Menteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi cq Dirjen PHI dan Jamsos.