FORM NO : K3 - 08

EDISI REVISI TANGGAL

LAPORAN BULANAN K3L 1 01-10-2004

2 15-02-2007

FORM K3 - 08
NOMOR : 09 / K3L LAPORAN BULAN : SEPTEMBER
PROYEK : PERKANTORAN SEKDA MUBA LAPORAN KE : 1

A. KEGIATAN K3L s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. SHE Talk 0 0 0 Kali 7. Non Conformance K3L 0 0 0 Kali

2. SHE Patrol 0 0 0 Kali 8. Surat Peringatan K3L 0 0 0 Kali

3. SHE Meeting 0 2 2 Kali 9. Surat Ijin Bekerja 0 12 12 Kali

4. SHE Induction 0 0 0 Kali 10. Evaluasi IBPR 0 0 0 Kali

5. Training K3L 0 0 0 Kali 11. Evaluasi IPPAL 0 0 0 Kali

6. Uji Dampak Lingk. 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 0 26 26
(akumulatif jumlah laporan harian) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja orang 0,00 21.050,00 21.050,00 809,62
(akumulatif jumlah laporan harian) ` (e) (f)=(d+e) Rata-rata
B 3. Jumlah tenaga kerja 0,00 1.841,00 1.841,00 70,81
(akumulatif jumlah laporan harian) (g) (h) (i)=(g+h) Rata-rata
B 4. Jumlah kehilangan hari kerja ( Lost Time ) 0 0 0,00
(akumulatif jumlah laporan harian) (j) (k) (l)=(j+k)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3L,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, Limbah B3 dll) 0 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 0 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN s/d s/d

I. Kondisi korban kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
D 1. Luka ringan 0 0 0 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 0 Orang
(a) (b) (c)

D 5. Sakit 0 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja x 1,000,000 (AF 53 + AF 55 ) x 1,000,000

= = 0,00
Jumlah jam kerja orang B2. f

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan hari kerja x 1,000,000 B4. i x 1,000,000
= = 0,00
Jumlah jam kerja orang B2. f

Laporan ini dibuat pada hari : Tgl. : Jam : WIB

Mengetahui, Dibuat oleh :

Project Manager Safety, Health & Environmental Control

YUYU YUSRAN KASIM ADRIAN DOLLY

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

CATATAN : Laporan Bulanan ini dikirimkan kepada QC O, paling lambat tanggal 3 setiap bulannya