…………………..

, …………………2021
Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Perizinan dan Non Perizinan melalui Bupati Musi Banyuasin
Online Single Submission ( OSS ) Usaha Mikro Kecil Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di –
Sekayu

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

Nama : ………………………………………………………………………………………….
Status Dalam Perusahaan : …………………………………………………………………………………………..
Nama Usaha : …………………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………..
Kelurahan / Kecamatan : …………………………………………………………………………………………..
II. Identitas
Nomor Perusahaan
Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Nama Perusahaan
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Kelurahan / Kecamatan : …………………………………………………………………………………………..

III. Kekayaan Bersih dan Saham

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Rp. …………………….

IV. Kegiatan Usaha

Sarana Usaha : ……………………………………………………………………………………

Barang/jasa dagangan utama : ……………………………………………………………………………………
Luas Bangunan Usaha :……………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………
Jumlah Karyawan : ……………………………………………………………………………………
Omset Pertahun : ……………………………………………………………………………………
Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :
2. Surat Permohonan
3. Fotokopi KTP

Demikianlah Surat permohonan OSS ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan OSS yang telah
kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PEMOHON,
NB:
- Pengurusan Permohonan Perizinan dan Non Perizinan yang
Bukan pimpinan Perusahaan wajib melampirkan surat kuasa
bermaterai 6000
- Map kertas kulit kambing merah 1 (satu) buah

( )