MODUL PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN 2
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER
GENAP TA 2021/2022

BOBOT: 2 SKS
PENYUSUN:
Hemi Fitriani,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

PEMBIMBING :
Hemi Fitriani,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat
Nunung Nurjanah,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An
Siti Dewi, S.Kp, M.Kep
Chatarina, S.Kep, Ners, M.Kep
Galih Jatnika, S.Kep, Ners, M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)

FAKULTAS ILMU DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2022

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan 2

Nomor Kode / SKS : PKK 2/ 2 SKS

Bidang Ilmu : Ilmu Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak

Koordinator/ Penanggung Jawab : Hemi Fitriani, M,Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

NIP : 412122376

Program Studi : Ilmu Keperawatan (S1), FITKES UNJANI

Tim Pembimbing : Hemi Fitriani, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

Nunung Nurjanah, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An
Siti Dewi,S.Kp.,M.Kep
Chatarina, S.Kep, Ners, M.Kep
Galih Jatnika, S.Kep, Ners, M.Kes

Cimahi, 14 Juni 2022

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Prodi Ilmu Keperawatan (S1) PJ Mata Kuliah

Achmad Setya Roswendi, S.Kp.,MPH Hemi Fitriani, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

ii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbilalamin, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT

atas rahmat dan karunia-Nya sehingga Modul Praktik Klinik Keperawatan 2 ini dapat
diselesaikan. Modul ini disusun untuk menjadi pedoman dalam pelaksanaan praktik klinik
keperawatan 2 di RSUD Cililin bagi mahasiswa tingkat III semester genap.

Penyusunan modul ini, banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan pengarahan dari
berbagai pihak baik dalam bentuk moril maupun materil. Oleh karena itu dalam kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Prof. Hikmahanto Juwana, SH, LL.M, Ph.D selaku Rektor Universitas Jenderal Achmad
Yani

2. Gunawan Irianto, dr., M.Kes (MARS) selaku Dekan Fakultas Ilmu dan Teknologi
Kesehatan Universitas Jenderal Ahmad Yani

3. Achmad Setya Roswendi, S.Kp., MPH selaku Ketua Prodi Ilmu Keperawatan S1 Fakultas
Ilmu dan Teknologi Kesehatan Universitas Jenderal Ahmad Yani

4. Dr. Yayat Suryati, S.Kp, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Bidang Akademik Fakultas Ilmu
dan Teknologi Kesehatan Universitas Jenderal Ahmad Yani

Semoga Modul Praktik Klinik Keperawatan I ini dapat memperlancar proses praktek
keperawatan klinik 2 sehingga tercapai tujuan pembelajaran mahasiswa. Penulis menyadari
bahwa terdapat keterbatasan dalam penyusunan modul ini, sehingga penulis terbuka dan
dengan senang hati mendapatkan masukan dan saran yang kondusif untuk perbaikan proses
pembelajaran klinik di masa akan datang.

Cimahi, 14 Juni 2022

Penyusun

Hemi Fitriani

iii
 DAFTAR ISI

Surat Tugas

Halaman Pengesahan ii

Kata Pengantar iii

Daftar Isi iv

I. PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah 1
B. Tujuan 2
C. Prasyarat 3
D. Sasaran 3
E. Waktu pelaksanaan 3
F. Tempat praktik 3
II. METODA DAN PROSES 4
A. Metoda 4
B. Kegiatan mahasiswa 4
C. Kegiatan Pembimbing Klinik (CI) 5
D. Kegiatan Pembimbing Akademik 6
E. Proses Bimbingan 6
F. Nama pembimbing Akademik 7
III. TARGET KOMPETENSI 8
A. Laporan 8
B. Target Kompetensi 8
BAB IV KETENTUAN PRAKTIK 9
A. Tata tertib 9
B. Sanksi 10
BAB V PENUGASAN DAN PENILAIAN 11
A. Tugas Mahasiswa 11
B. Evaluasi 11
C. Kriteria Kelulusan 12

iv
BAB VI PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK 13
A. Waktu Ujian Praktik 13
B. Tempat Ujian 13
C. Penguji 13
D. Pelaksanaan 13
E. Prasyarat Ujian 14

PENUTUP 14
Lampiran

v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. DASAR
Ilmu keperawatan mencakup ilmu-ilmu dasar (alam, sosial, perilaku), ilmu
biomedik, ilmu kesehatan masyarakat, ilmu keperawatan dasar dan ilmu keperawatan
klinik yang pada aplikasinya menggunakan pendekatan dan metode pemecahan masalah
secara sistematis, ditujukan untuk mempertahankan, menopang, memelihara dan
meningkatkan integritas seluruh kebutuhan dasar manusia.
Praktik Klinik Keperawatan (PKK) merupakan belajar praktik secara nyata di
lapangan dengan bimbingan untuk memberi gambaran nyata dari teori yang didapat di
kelas dan laboratorium sesuai kompetensi mata kuliah masing-masing. Pengalaman
belajar klinik memberikan peluang bagi mahasiswa untuk belajar mengaplikasikan dan
mengembangkan kemampuan profesional untuk menerapkan proses keperawatan dalam
asuhan keperawatan. Kegiatan praktek ini dimaksudkan untuk memperkenalkan
mahasiswa tingkat tiga semester enam dalam Praktik Keperawatan setelah mendapat
teori di kelas dan laboratorium dari mata kuliah Keperawatan Anak, Keperawatan
Maternitas sehingga diharapkan mahasiswa dapat belajar mengembangkan kemampuan
kognitif, afektif dan psikomotor di tatanan klinik secara baik. Selain dua mata kuliah
tersebut, mahasiswa juga akan melaksanakan praktek keperawatan klinik pada mata
ajaran keperawatan dasar.
Sesuai dengan kurikulum Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) khususnya
mahasiswa yang mengikuti metode pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi
(KBK) harus mendapatkan pengalaman berbentuk praktik belajar klinik yang
memungkinkan peserta didik memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktik pada
tatanan klinik keperawatan yang sebenarnya, yaitu di Rumah Sakit, diantara sesama
anggota profesi keperawatan maupun anggota tim kesehatan lain yang menangani klien
sebagai subjek pelayanan kesehatan. Proses belajar memberikan kesempatan kepada
peserta didik untuk mempraktikan keterampilan klinik, keterampilan kepemimpinan, dan
pengelolaan keperawatan klien secara menyeluruh melalui kerja sama dengan teman
sejawat dan anggota tim kesehatan lainnya.

1
B. TUJUAN
Tujuan dari mata kuliah ini adalah :
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan simulasi asuhan keperawatan secara komprehensif
pada klien dan mendapatkan pembelajaran langsung mengenai praktik keperawatan,
yang terdiri dari Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Dasar.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti praktik diharapkan mahasiswa mampu:
a. Mengaplikasikan ilmu anatomi, fisiologi, patofisiologi, biokimia, patologi dalam
memahami konsep penyakit.
b. Mengkaji status kesehatan klien dalam lingkup bio-psiko-sosio-spiritual melalui
wawancara pada klien dan keluarga, pemeriksaan fisik, catatan medis dan catatan
keperawatan yang digunakan di lahan praktik.
c. Mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan kesehatan pada klien baik fisik
maupun psikis, mengelompokkan data-data normal dan patologis.
d. Menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil analisa data serta
merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.
e. Membuat perencanaan keperawatan yang terdiri dari prioritas masalah, tujuan
jangka panjang dan jangka pendek dengan menggunakan prinsip SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Timely) dan menetapkan kriteria
pencapaian, membuat intervensi keperawatan dan rasionalnya yang meliputi
tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif.
f. Mengimplementasikan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan
perencanaan yang telah dibuat.
g. Membuat evaluasi sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan dengan
pendekatan SOAP (Subjective, Objective, Analysis, Planning).
h. Memberikan pendidikan kesehatan tentang masalah kesehatan yang dihadapi
klien.
i. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan dengan
menggunakan alur proses keperawatan.

2
C. PRASYARAT
1. Lulus teori mata kuliah/ajaran pada Keperawatan Dasar, Keperawatan Anak I,
Keperawatan Maternitas I, dan Keperawatan Maternitas II.
2. Lulus Uji Kompetensi di laboratorium Keperawatan Dasar, Keperawatan Anak I,
Keperawatan Maternitas I, dan Keperawatan Maternitas II.

D. SASARAN
Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) tingkat III semester VI reguler dengan
jumlah mahasiswa keseluruhan 150 orang.

E. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik Klinik Keperawatan II (PKK II) akan dilaksanakan selama 18 hari untuk setiap
gelombang. Gelombang pertama dilaksanakan dari 20 Juni hingga 9 Juli 2022, gelombang
kedua dilaksanakan dari 11 hingga 30 juli 2022. Waktu praktek pada setiap mata ajaran
adalah satu minggu di keperawatan dasar, satu minggu di keperawatan maternitas dan satu
minggu di keperawatan anak.

F. TEMPAT
Tempat yang akan digunakan untuk Praktik Klinik Keperawatan (PKK) II ini adalah
RSUD Cililin, menggunakan 6 ruangan yaitu Ruang Bedah, Ruang Penyakit Dalam,
Ruang Anak, Ruang perinatologi, Ruang Nifas dan Ruang bersalin.

3
 BAB II
METODA DAN PROSES

A. METODA PEMBELAJARAN
1. Metoda
a Pre Conference dan pembuatan LP
b Pencapaian target kompetensi
c Laporan kasus/ resume
d Bed side teaching
e Diskusi kasus dan simulasi praktik di laboratorium
B. KEGIATAN MAHASISWA

1) Rumah Sakit
a) Mengikuti pengarahan tentang program praktik yang akan dilaksanakan
dari koordinator mata ajaran
b) Perkenalan dengan Bidang diklat, Perawatan, pembimbing klinik, dan
Kepala ruangan tempat praktik
c) Orientasi di Rumah Sakit tempat lahan praktik
d) Melapor kepada penanggung jawab ruangan dan CI pada saat pertama
masuk praktik.
e) Membuat laporan pendahuluan pada kasus yang telah ditentukan oleh
dosen pembimbing atau CI ruangan, yang terdiri dari :
a) Konsep Penyakit:
(1) Definisi
(2) Etiologi dan predisposisi
(3) Manifestasi Klinis
(4) Patofisiologi
(5) Pemeriksaan Diagnostik atau penunjang
(6) Penatalaksanaan
b). Konsep asuhan keperawatan (sesuai teori)
(1) Pengkajian
(2) Analisa Data

4
 (3) Diagnosa keperawatan minimal 3 diagnosa
(4) Intervensi keperawatan untuk setiap diagnosa keperawatan
minimal 5 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi
beserta rasionalnya.
c). Daftar pustaka
f) Melaksanakan simulasi asuhan keperawatan, dengan bimbingan dari
pembimbing institusi dan klinik.
g) Membuat daily report yang berisi rencana kegiatan harian dan laporan
implementasi tindakan yang telah dilakukan pada hari itu, ditulis selama
praktik.
h) Memenuhi target pencapaian kompetensi yang disediakan di buku
panduan, dengan diparaf oleh pembimbing.
i) Mengikuti pre dan post conference
j) Mengikuti ujian bed side teaching
k) Menyusun dokumentasi asuhan keperawatan pada setiap mata ajaran
l) Melakukan responsi asuhan keperawatan
m) Menyerahkan laporan
C. KEGIATAN PEMBIMBING KLINIK (CI)
a) Clinical Intructure
1). Menentukan kasus yang akan diambil oleh mahasiswa
2). Mengatur kelancaran praktik mahasiswa
3). Mengadakan bimbingan langsung pada mahasiswa
4). Mengadakan pre dan post conference
5). Memeriksa, mengawasi dan menilai daily report mahasiswa
6). Menilai perilaku mahasiswa (Soft Skill)
7). Melakukan bed side teaching yaitu ujian secara langsung kepada pasien
yang sudah ditentukan kasusnya
8). Mengevaluasi kegiatan mahasiswa berdasarkan alat evaluasi yang
sudah ditentukan.
9). Menantadatangani buku kompetensi sesuai dengan kompetensi yang
telah mahasiswa lakukan

5
D. KEGIATAM PEMBIMBING AKADEMIK
(a) Membuat kerangka acuan praktik
(b) Melakukan penjajakan ke Rumah Sakit
(c) Membuat jadwal praktik
(d) Menentukan kasus yang akan diambil oleh mahasiswa
(e) Memberikan bimbingan langsung pada mahasiswa
(f) Mengadakan pre dan post conference
(g) Menilai perilaku mahasiswa (Soft Skill)
(h) Memeriksa laporan kegiatan harian mahasiswa (daily report)
(i) Memeriksa, menilai dan melakukan responsi pada laporan pendahuluan yang
telah mahasiswa susun.
(j) Memeriksa laporan case report ujian dan dokumentasi asuhan keperawatan
ujian (individu)
(k) Mengevaluasi kegiatan mahasiswa berdasarkan alat evaluasi yang sudah
ditentukan.

E. PROSES BIMBINGAN
1 Pembimbing mengisi daftar hadir sesuai dengan jam kehadiran/jadwal.
2 Menyelenggarakan semua kegiatan praktik di klinik.
3 Mengikuti proses atau alur kegiatan pembelajaran klinik.
4 Memberikan penilaian klinik pada setiap mahasiswa bimbingannya sesuai ketentuan.
5 Memberitahukan kepada koordinator jika tidak bisa datang bimbingan.
6 Meminta persetujuan koordinator jika melibatkan pembimbing lain.
7 Bersedia menerima masukan dari pembimbing lain jika terdapat pelanggaran/hal yang
tidak sesuai dengan tata tertib.
8 Bimbingan dilakukan setiap hari oleh pembimbing klinik atau institusi. Pelaksanaan
bimbingan dilakukan dengan pre conference, bed side teaching, dan post conference
terhadap daily report yang dibuat, pencapaian kompetensi mahasiswa (terlampir dalam
Log Book), dan kasus yang diambil oleh mahasiswa berhubungan dengan gangguan
yang terjadi di keperawatan dasar, keperawatan anak dan maternitas.

6
F. PEMBIMBING
1. Hemi Fitriani, M.Kep., Ns.Sp.Kep.Mat.
2. Siti Dewi,S.Kp.,M.Kep
3. Chatarina, S.Kep., Ners, M.Kep.
4. Nunung Nurjanah,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An
5. Galih Jatnika,S.Kep.,Ners.,M.Kes
6. Clinical Instructor (CI) di setiap ruangan

7
 BAB III
TARGET KOMPETENSI

A. LAPORAN
1. Mahasiswa diwajibkan membuat:
a. 1 laporan pendahuluan (LP) disetiap ruangan, satu askep disetiap ruang anak/
perinatologi/ ruang nifas (satu diagnosa prioritas) dan membuat askep kasus
ujian.
b. Menyusun Daily report yang berisi rencana kegiatan harian dan implementasi
tindakan
2. Pengambilan kasus ujian ditentukan olen pembimbing akademik atau CI Ruangan.
3. Pengambilan kasus resume ditentukan olen pembimbing akademik atau CI poli.
4. Laporan pendahuluan diresponsi oleh pembimbing akademik, laporan asuhan
keperawatan atau resume di responsi oleh CI ruangan.
5. Laporan asuhan keperawatan dan laporan pendahuluan dikumpulkan kepada
koordinator setelah 3 hari sesudah ujian dilaksanakan.
6. Laporan ditulis rapih pada kertas folio bergaris.

B. TARGET KOMPETENSI
Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa pada PKK II ini adalah seluruh prosedur
keperawatan yang telah dipelajari dalam Mata Kuliah Keperawatan Dasar, Keperawatan
anak dan keperawatan maternitas. Mahasiswa diwajibkan memenuhi target minimum
(50%) dari seluruh kompetensi di RS (Target kompetensi terlampir). Mahasiswa meminta
tanda tangan CI ruangan pada buku kompetensi PKK II sebagai tanda mahasiswa telah
melaksanakan target kompetensi yang terdapat di buku pedoman PKK II

8
 BAB IV
KETENTUAN PRAKTIK MAHASISWA DAN PEMBIMBING

A. TATA TERTIB
1. Ketentuan Umum
a. Semua mahasiswa wajib mengikuti praktik sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan (hari Senin – Sabtu) selama 18 hari sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
b. Mahasiswa datang & pulang kegiatan praktik tepat waktu
c. Satu (1) hari tidak masuk tanpa alasan yang jelas harus mengganti praktik selama
3 hari, tidak masuk dengan izin yang rasional harus mengganti praktik selama 2
hari, jika tidak masuk praktik dengan alasan sakit harus membawa surat sakit dari
dokter dan mengganti praktik sesuai dengan ketidakhadirannya.
d. Ketidakhadiran praktik/ penggantian praktik harus sepengetahuan koordinator &
pembimbing klinik/ institusi, dan wajib mengisi form ketidakhadiran praktik (bila
tidak hadir)/ penggantian praktik (bila sudah mengganti) dengan menggunakan
form yg sudah di sediakan dalam buku pedoman.
e. Mahasiswa wajib berpenampilan rapih, bersih, memakai atribut seragam lengkap
yang sudah ditentukan institusi. Menggunakan sepatu warna putih dan kaus kaki
putih. Ketidaklengkapan atribut akan diperhitungkan pada penilaian praktik.
f. Mahasiswa :
1) Pria wajib berpotongan rambut rapi, pendek, tidak menggunakan cat
rambut, dan kuku dipotong pendek
2) Wanita tidak diperkenankan memakai perhiasan dan rambut tidak
menggunakan cat rambut dan digulung keatas serta memakai kap bagi yang
tidak berkerudung, tidak bermake up mencolok, kuku dipotong pendek
g. Mahasiswa harus sudah siap sebelum kegiatan praktik dimulai dengan
menggunakan kelengkapan yang telah ditentukan oleh institusi pendidikan dan
lapangan
h. Semua mahasiswa mengisi daftar hadir kedatangan dan kepulangan praktik setiap
harinya, yang disediakan oleh institusi pendidikan
i. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan alat praktik sesuai ketentuan (nursing
kit):
1) Penlight

9
 2) Gloves
3) Masker
4) Tensi meter
5) Termometer
6) Stetoschope
7) Gunting
8) Meteran
9) Jam detik
10) Garpu tala
11) Hammer Reflex
2. Ketentuan Khusus
a. Setiap mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktik klinik dengan kehadiran
100%,
b. Praktik dilakukan menjadi dua shift yaitu dinas pagi dan sore.
c. Semua mahasiswa datang ke RS Dinas Pagi pk.07.00, dan pulang pk.1400 WIB,
Dinas Sore pk.14.00 WIB, pulang pk. 21.00, Dinas Malam pk.21.00 WIB,
pulang pk. 07.00 dengan mengisi absen datang dan pulang yang disediakan oleh
koordinator.
d. Waktu istirahat mahasiswa adalah 60 menit secara bergantian, atau sesuai dengan
kebijakan dari rumah sakit tempat mahasiswa tersebut praktik.
e. Keterlambatan lebih dari 30 menit (karena alasan pribadi), mahasiswa dianggap
absen (tidak hadir) dan mahasiswa harus mengganti sebanyak 3 hari jadwal dinas,
jika ada keterlambatan secara teknis dari kendaraan kampus maka mahasiswa
harus melakukan koordinasi dengan pembimbing klinik dan insitusi.
f. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan kecuali pada jam istirahat
secara bergantian.
g. Laporan diserahkan 3 hari setelah praktik selesai. Keterlambatan laporan akan
dikurangi 5 % setiap harinya

B. SANKSI
Setiap pelanggaran tata tertib akan diberikan sanksi akademik berupa teguran,
pengurangan nilai hingga tidak lulus mata kuliah/ ajaran PKK II.

10
 BAB V
PENUGASAN DAN PENILAIAN

A. KEGIATAN MAHASISWA
Tempat Kegiatan
Rumah sakit 1. Menyusun Daily report yang berisi rencana kegiatan harian
dan implementasi tindakan
2. Membuat 1 laporan pendahuluan (LP) dan responsi LP.
Menyusun satu askep untuk kasus ujian di ruang anak/
perinatologi/ ruang nifas.
3. Melaksanakan target kompetensi pada keperawatan dasar,
keperawatan anak dan keperawatan maternitas di rumah
sakit (minimal 50% dari setiap target kompetensi)

B. EVALUASI
1. Jenis Evaluasi:
a. Lisan (responsi)
b. Tertulis (laporan kasus/ resume, laporan pendahuluan, daily report)
c. Penampilan praktik di RS dan di Laboratorium(soft skill dan keterampilan)
2. Syarat Kehadiran : 100%
3. Penilaian Akhir
a. Proses 60%
1) Laporan pendahuluan (LP) dan responsi : 15 %
2) Laporan askep dan responsi : 15 %
3) soft skill : 20 %
4) Daily report : 10%
b. Ujian 25 %
c. Pencapaian Kompetensi 15%

11
C. KRITERIA KELULUSAN
Batas minimum nilai kelulusan adalah 64
SKOR NILAI MUTU LAMBANG
82 – 100 4 A
79 -81 3,5 B+
71 – 78 3 B
64 – 70 2,5 C+
56 – 63 2 C
40 – 55 1 D
0 – 39 0 E

12
 BAB VI
PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK

A. WAKTU UJIAN PRAKTIK

Ujian dilaksanakan dalam 1 hari sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh koordinator
(atau sesuai dengan kesepakatan antar pembimbing klinik dan akademik)

B. TEMPAT UJIAN
Ujian praktik dilaksanakan di RSUD Cililin yaitu: Ruang Anak, Ruang perinatologi,
Ruang nifas.

C. PENGUJI
Satu mahasiswa akan diuji oleh dua penguji yang terdiri dari 1 penguji dari akademik dan
1 penguji dari lahan praktik.
Penguji Praktik:
1. Hemi Fitriani, M.Kep., Ns.Sp.Kep.Mat.
2. Siti Dewi,S.Kp.,M.Kep
3. Chatarina, S.Kep., Ners, M.Kep.
4. Nunung Nurjanah,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An

D. PELAKSANAAN
1. Mahasiswa yang akan mengikuti ujian sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh koordinator, dan harus melapor ke ruangan tempat ujian satu hari sebelum
ujian, meminta kasus pada hari pertama kepada CI yang bertanggung jawab di
ruangan tersebut.
2. Mahasiswa yang akan menempuh ujian praktik harus datang 15 menit sebelum
ujian dimulai dengan memakai atribut lengkap, melakukan kontrak ke pasien dan
mempersiapkan alat yang akan digunakan dalam ujian.
3. Mahasiswa harus membawa nursing kit serta peralatan yang dibutuhkan, yang telah
dipersiapkan atau dipinjam dari Laboratorium Keperawatan sehari sebelum ujian.
4. Mahasiswa yang akan menempuh ujian praktik harus mengikuti pre conference dan
Post conference (responsi).

13
E. PRASYARAT UJIAN
Kehadiran praktik 100%, jika mahasiswa pernah tidak masuk dinas maka mahasiswa
wajib mengganti dinas sebelum ujian praktik.

PENUTUP
Demikian Proposal Praktik Klinik Keperawatan II (PKK II) saya sampaikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kozier and Erb, (2018). Fundamentals of nursing; concepts, process and practice, edisi 4,
Prentice Hall
2. Potters and Perry, 2012. Fundamentals of nursing, fourth edition. Mosby. Elseviers inc
3. NANDA International, 2018, Nursing diagnosis definitions and classification 2018-2020.
Eleventh edition. NANDA International
4. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (Eds.). (2018).
Nursing interventions classification (NIC) (7th ed.). St. Louis, MO: Elsevier.
5. Morehead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E., (2018) Nursing outcome
classification (NOC) (6th edition), Elsevier.
6. PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
7. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
8. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

14
 LAMPIRAN

1. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

2. FORMAT EVALUASI SIKAP
3. FORMAT PENGGANTIAN PRAKTIK
4. FORMAT EVALUASI DOKUMENTASI ASKEP
5. FORMAT PENILAIAN UJIAN
6. FORMAT PENILAIAN RESPONSI
7. FORMAT DOKUMENTASI ASKEP ANAK
8. FORMAT DOKUMENTASI ASKEP MATERNITAS
9. FORMAT PELAKSANAAN RESPONSI
10. DAFTAR KOMPETENSI PKK II
11. JADWAL PRAKTIK MAHASISWA
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

JUDUL

RS Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-

………….. Paraf CI Paraf dosen rata:

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Patofisiologi (PATHWAY)
D. Manifestasi klinik (sesuai teori)
E. Komplikasi
F. Pemeriksaan penunjang (sesuai teori)
G. Penatalaksanaan klinik
H. Pengkajian sesuai data fokus (sesuai teori)
I. Analisa data (sesuai teori (OPTIONAL))
J. Masalah keperawatan (sesuai teori SDKI)
K. Rencana asuhan keperawatan (sesuai teori)
L. Daftar Pustaka
1.
2.
3.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT EVALUASI SIKAP

Tempat Praktik: Tingkat:

Nama Mahasiswa: Kelompok:
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.
NAMA MAHASISWA SESUAI NOMOR
NO ASPEK PILIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tanggung jawab
2 Kerajinan dan kejujuran
3 Tepat waktu (datang dan pulang)
4 Berinisiatif dan kreatif
5 Penampilan bersih dan rapi
6 Memakai atribut lengkap
7 Kepercayaan diri
8 Kepemimpinan
9 Sikap ramah dan sopan
10 Reaksi terhadap teguran
Sikap dan hubungan dengan staf
11
perawatan
Sikap dan hubungan dengan
12
profesi lain
TOTAL NILAI

Ket : Cimahi,..................
A:4 B:3
C:2 D:1
(……………)
Nilai = Total nilai
12

1
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORM PENGGANTIAN PRAKTIK

Nama :
NPM :
Jml Ganti ---------------------- Hari
Alasan :
Ruang/ RS : /
DATANG PULANG
NO TGL KET
JAM TTD CI/KARU JAM TTD CI/KARU

Koordinator Ka/ CI Ruangan

(......................................) (................................)

2
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP

(ASUHAN KEPERAWATAN)
MATA AJAR PKK II
Nama Mahasiswa :…………………………… Ruangan :…………………
NIM :………………… RS :...........................
Kasus :..........……………
Aspek Yang
No Indikator Penilaian 1 2 3 4
Dinilai
1 Pengkajian 1. Mengumpulkan data secara lengkap
dan komprehensif
2. Menuliskan hasil analisa secara lengkap
dan benar
3. Rumusan diagnosa berdasarkan
prioritas
2 Diagnosa 1. Membuat analisa data yang terdiri dari
problem,etiologi, symptom dengan
pendekatan pathway (pohon masalah)
2. Merumuskan diagnosa keperawatan
3. Membuat prioritas diagona
keperawatan
3 Perencanaan 1. Menuliskan tujuan dan kriteria dengan
prinsip SMART
2. Menuliskan intervensi
3. Menuliskan rasional sesuai konsep dan
teori
4. Relevan dengan masalah
4 Pelaksanaan 1. Menuliskan seluruh tindakan yang telah
dilaksanakan
2. Menuliskan waktu (tanggal dan jam)
pelaksanaan tindakan
3. Sesuai dgn prioritas tindakan
4. Sesuai dgn rencana tindakan

3
 Aspek Yang
No Indikator Penilaian 1 2 3 4
Dinilai
5 Evaluasi 1. Membuat evaluasi per diagnosa
berdasarkan tujuan di rencana
keperawatan.
2. Evaluasi keperawatan dengan
pendekatan SOAP
3. Membubuhi tanda tangan dan nama
mahasiswa

Nilai = Total nilai

16
Cimahi.....................
Penguji,

(...............................)

4
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK PKK II

Mahasiswa :
Ruangan :
NIM :
1 2 3 4
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

I PENGKAJIAN 25%
a. Ketepatan Pengkajian
b. Kelengkapan data pengkajian
c. Pemeriksaan Fisik
II PERENCANAAN 15%
a. Prioritas masalah
b. Perumusan tujuan
c. Diagnosa Keperawatan
d. Intervensi dan rasionalisasi
III IMPLEMENTASI 50%
a. Persiapan (Pasien, alat, lingkungan)
b. Pelaksanaan tindakan sesuai prosedur
c. Memperhatikan teknik septik antiseptik
d. Menerapkan komunikasi terapeutik
e. Sikap dan penampilan profesional
IV EVALUASI
a. Mencantumkan evaluasi formatif
b. Mencantumkan evaluasi sumatif 10%
Nilai Akhir 100%
Penguji,
Cimahi,.............................
.

(.........................................)

5
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

PKK II
Nama :
NPM :
RS/ Ruangan:

NILAI
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Kemampuan analisis berpikir
2 Sistematika jawaban
3 Kejelasan menjawab
4 Jawaban sesuai dan benar
5 Sikap dan penampilan
Jumlah

Jumlah nilai x 100

Nilai :
20
Cimahi, ...................................... 20
Pembimbing

( )

6
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

TGL : NILAI TGL: Nilai Rata-rata:
RS/RUANGAN
Nama/ Nama/ Paraf
Paraf CI dosen :

JUDUL…………..

1. IDENTITAS DAN PENGENALAN KLIEN

A. Identitas Klien
Inisial Nama Pasien: ……………….
Tanggal Lahir : .....................
Usia : ……………….
Jenis Kelamin : .....................
Agama : ....................
Ruang rawat : ……………....
Diagnosa Medis : ……………....
Tanggal dirawat : ……………....
Tanggal dikaji :………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :............................
Jenis Kelamin :............................
Umur :............................
Suku Bangsa :............................
Pendidikan :.............................
Pekerjaan :.............................
2. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)

………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………

7
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK ( sesuaikan dengan usia anak)
a. Prenatal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Natal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. Postnatal (Neonatal)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (Jika masih balita semua dikaji)
PERKEMBANGAN
a. Motorik Halus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Motorik Kasar
…………………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
c. Kemampuan Berbahasa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. Perkembangan sosial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PERTUMBUHAN
a. Tinggi badan/ Panjang badan:
b. Berat badan:
c. Lingkar kepala:
d. Lingkar dada:
e. Lingkar lengan atas:

8
7. Riwayat Imunisasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) (Jika ada)
9. MENTAL PSIKOLOGIS
a. Pola Interaksi
b. Pola Kognitif
c. Pola Emosi
d. Konsep diri
e. Pola pertahanan keluarga
10. SOSIAL
a. Kultural
b. Pola Interaksi
c. Lingkungan rumah
11. SPIRITUAL
a. Anak
b. Orang tua
c. Pengetahuan keluarga
12. Reaksi Hospitalisasi (menurut usia)
13. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Makan/Minum
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Pantangan
Keluhan
Diet
b. Minum
Jenis
Frekuensi
Pantangan
Keluhan
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam
Frekuensi
Keluhan
b. Tidur Siang
Frekuensi
Keluhan

9
 No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
3 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
4 Personal Hygiene
a. Gosok Gigi
b. Mandi
c. Keramas
d. Kebersihan Kuku
e. Keluhan
5 Pola Aktivitas
a. Olah Raga
b. Rekreasi/
refreshing
c. Bermain
d. Keluhan

14. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)

a. Tanda Vital : TD …… mmHg N/HR:………x/min S:……0C
RR ........ x/min
b. Antropometri : BB ……… kg TB ………. Cm LK Cm
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1). Kepala (inspeksi, palpasi): bentuk dan kesimetrisan, makro/microcephal,
kebersihan rambut dan kulit kepala, palpasi fontanel anterior-posterior,
lesi, tanda-tanda trauma, kehilangan rambut, warna rambut, kualitas
rambut, distribusi rambut.
2). Wajah (inspeksi, palpasi) : Kaji adanya asimetri atau tidak, adanya
pembekakan daerah wajah.
3). Mata (inspeksi, palpasi) : struktur, conjungtiva palpebra dan bulbar,
sclera, refleks pupil, kemampuan visual, kebersihan, air mata.
4). Telinga (inspeksi, palpasi) : struktur/bentuk pinna, pinna, kebersihan, test
pendengaran, pembengkakan pada mastoid, keluar cairan, berbau
5). Hidung (inspeksi, palpasi) : struktur/bentuk, secret/beringus, kebersihan,
PCH, epistaksis
6). Leher (inspeksi, palpasi) : ROM, pembesaran KGB, tumor sternomastoid,
goiter, leher pendek, peningkatan JVP

10
 7). Mulut dan Kerongkongan (inspeksi, palpasi)
Mukosa bibir, warna bibir, lesi, labiopalatoskizis, jumlah gigi, caries gigi,
kebersihan, palatum, tonsil, bag,internal mulut (bila anak kooperatif
minta anak mengatakan “ahh")
8). Dada (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) Jantung Paru : ukuran,
bentuk, simetris, gerakan, retraksi intercosta, pengembangan dada,
irama nafas, perkembangan dan karakter, suara nafas, taktil fremitus,
auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung, batas paru dan jantung, suara
ketukan jantung paru.
9). Perut (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi) : Inspeksi bentuk, ukuran,
kondisi, Kulit, gerakan, bising usus, distensi, teraba massa, perdarahan,
palpasi organ hati, vena femoralis, bunyi ketukan, tympani, dullness,
derajat dehidrasi.
10). Punggung: struktur (lengkung, & mobilisasi tulang belakang)
11). Genitalia:
Laki-laki : ukuran penis, scrotum, pembengkakan , lesi, inflamasi ,
preputium, lokasi uretra, testis, hipospadia, hidrokel
Perempuan : genitalia eksterna : labia, uretra, klitoris 12).
Anus : intact, kulit, lubang anus
13). Ekstremitas : kekuatan otot, tonus otot, ROM, edema, akral, CRT
14). Kuku dan Kulit
Texture, kelembaban, kelembutan, integritas dan suhu, warna kulit,
turgor, lesi, ruam, warna kuku, bentuk kuku, clubing fingers
d. Diagnosa Medis :
e. Terapi Medis (nama obat, dosis, kegunaan) :
15. PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG, Rongent, Hasil Lab beserta interpretasi)
16. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS :

DO:
DS :

DO :

11
17. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas) menggunakan NANDA atau
SDKI
a.
b.
c. dst….

18. Nursing Care Plan

NAMA KLIEN :………… RUANGAN :………………
No. RM :……………….
Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan (SMART)

19. Implementasi keperawatan

Diagnosa Hari/ Tanggal/ Respon Evaluasi/ Perawat
Keperawatan Jam SOAP Pelaksana
Pelaksanaan

20. Catatan Perkembangan (SOAPIER)

12
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

RS/RUANGAN TGL : NILAI TGL: Nilai Rata-rata:
Nama/ Nama/ Paraf
Paraf CI dosen :

JUDUL……….

I PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. RM :
Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama (saat dikaji):
2. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)
3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT :
b. Kehamilan yang ke-:
c. HPL :
d. Keluhan-keluhan
e. Trimester I :
f. Trimester II :
g. Trimester III :

13
 h. Pergerakan anak : Kapan , Berapa kali

5. Riwayat persalinan sekarang

a. Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
1) Spontan
2) Dgn Tindakan : Indikasi
3) Operasi sectio Caesarea
4) Indikasi :
c. Ditolong oleh :
d. Lama Persalinan : Kala I j/menit, Kala II Mnt Kala III Mnt
e. Plasenta : spontan, lengkap, ukuran, berat, sisa plasenta,
1) Kelahiran : Spontan / Dgn tindakan
2) Kelengkapan :
3) Ukuran :
4) Berat :
5) Penyulit :
f. Perdarahan : Warna , Bau/tidak , Jumlah cc
g. Ketuban pecah : Spontan / Amniotomy Lamanya
h. Komplikasi :
i. Kaadaan bayi : Lahir tanggal , jam
1) BB : gr, PB : cm,
2) Nilai Apgar : 11 51
3) Cacat bawaan , Masa gestasi

6. Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu

No Thn Kelahiran : Penolong Tindakan Komplikasi Keadaan Umur
abortus, kehamilan anak anak &
preterm, persalinannifas sekarang jenis
aterm, mati kelamin

7. Riwayat penyakit dahulu

Jantung, Ginjal, Asma, TBC, Hepatitis, Hipertensi, DM, Epilepsi,

8. Riwayat penyakit keluarga

Jantung, Hipertensi, DM,

9. Riwayat menstruasi
a. menarche : umur tahun
b. Siklus : hari, teratur/tidak
c. Lamanya :
d. Keluhan : Dismenorrhe, keputihan

10. Kontrasepsi yang pernah digunakan

14
 1) Jenis : Berapa lama
2) Jenis : Berapa lama
3) Jenis : Berapa lama

11. Riwayat sosial

Kehamilan ini : Direncanakan/Tidak
Perasaan tentang kehamilan ini :
Status perkawinan :
Kawin I : Umur Tahun, Anak Orang
Kawin II : Umur Tahun, Anak Orang

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital
3. Kepala
Rambut, muka, mata, hidung, bibir, leher, cloasma gravidarum
4. Dada
Inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
5. Payudara
Keadaan putting susu, areola, luka, pembengkakan, laktasi, colostrum,
striae, kebersihan, kelainan lainnya.
6. Abdomen
Striae, linea, bising usus, tinggi fundus uteri, konsistensi uterus, kontraksi
uterus, diastasis recti, kandung kemih, adanya luka post sc, keadaan luka
7. Ektremitas
Ektremitas atas
Oedem, CRT, warna dan suhu akral, Reflek trisep, bisep, pergerakan,
kekuatan otot
Ekstremitas bawah
Kaji tromboplebitis atau tanda homan, oedema, varises, CRT, reflek
patella, pergerakan, kekuatan otot
8. Vulva
Kebersihan
Lochea: Warna , Jumlah , Bau , Rasa gatal
Perinium: luka episiotomy , Jenis , panjang _, tanda-tanda
infeksi REEDA
9. Rectum , Haemoroid

D. Status emosional
1. Konsep diri:
a. Identitas
b. Peran
c. Harga diri
d. Ideal diri

15
 2. Evaluasi status psikologis (post partum blues, depresi, interaksi dengan
keluarga dan perawat)

E. Kemampuan perawatan diri

Perawatan buah dada, perawatan perineum, vulva hygiene, perawatan
bayi, cara menyusui, dan lain sebagainya

F. Pola Aktifitas Sehari-hari

Pola kehidupan sehari-hari Sebelum Saat hamil Setelah

hamil melahirkan
Intake Nutrisi
Frekuensi
Jenis
Porsi
Pantangan
Keluhan
Intake Cairan
Frekuensi
Jenis
Pantangan
Keluhan
Eliminasi fecal
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan
Eliminasi urine
Frekuensi
Warna
Keluhan
Istirahat dan tidur
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
Personal hygiene
Mandi
Keramas
Gosok gigi
Perawatan vulva
Perawatan payudara

16
 Pola kehidupan sehari-hari Sebelum Saat hamil Setelah
hamil melahirkan
Keluhan
Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
Pola seksual
Frekuensi
Keluhan

G. Data Penunjang
1. Data laboratorium
2. Tindakan pengobatan

II ASKEP
A. Analisa Data
B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas
C. Rencana tindakan dan rasional tindakan
D. Tindakan keperawatan
E. Evaluasi (SOAP)

17
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

RS/RUANGAN TGL : NILAI TGL: Nilai Rata-rata:
Nama/ Nama/ Paraf
Paraf CI dosen :

JUDUL……….
I. PENGKAJIAN
A . Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Bayi
1) Nama : ………………………………...
2) Umur : ...................................................
3) Tanggal lahir: …………………………………
4) Jenis Kelamin: …………………………………
5) Agama : …………………………………
6) Anak ke : …………………………………
7) Tanggal Masuk RS: ................................................
8) Tanggal Pengkajian: ...............................................
9) Dx Medis : ....................................................
b. Orang Tua
1) Nama : …………………………………
2) Umur : …………………………………
3) Agama : …………………………………
4) Pendidikan : …………………………………
5) Pekerjaan : …………………………………
6) Suku bangsa: …………………………………
7) Alamat : …………………………………
8) Hub. Dengan bayi : ..............................................

18
2. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Anak Ke Status Kesehatan

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST dari keluhan utama)
c. Riwayat Kesehatan lalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Struktur internal (buat genogram 3 generasi) : komposisi
keluarga, urutan keluarga, pola komunikasi, interaksi
personal, peran masing-masing anggota keluarga, nilai
dan kepercayan tentang kesehatan, fungsi ekonomi.
2). Struktur eksternal: budaya, agama, status kelas sosial dan
mobilitas, keluarga besar, perkembangan keluarga,
lingkungan (rumah, luar, rekreasi)

4. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
1).HPHT :........
2).Kehamilan : diharapkan / tidak
3). Penerimaan kehamilan: .....
4). Kesehatan ibu selama mengandung: ......
5). Gizi ibu selama mengandung:........
6). Makanan yang dipantang: .........
7). Penambahan BB selama hamil: ...........
8). Masalah selama kehamilan : mual ( ), muntah ( ), pusing( )
9). Penyakit kehamilan: .......
10). Imunisasi TT: ........
11). Pemeriksaan kehamilan : dr ( ) bidan ( ) frekuensi....
12). Penggunaan obat-obatan ( ), alkohol ( ), rokok ( ),
terpapar radiasi ( )

19
 b. Natal
1). Tempat melahirkan: ........
2). Jenis persalinan: ........
3). Lama persalinan:.....
4). Penolong persalinan:......
6). BB waktu lahir: .......
7). TB waktu lahir: ..........
8). Posisi janin waktu lahir: ............
9). Cara untuk memudahkan persalinan:.....
10). Komplikasi waktu lahir:.....
c. Post Natal (24 jam)
1). Kondisi bayi : menangis ( ), tidak menangis ( )
2). APGAR score : 1 menit...... 5 menit.........
3). Pengeluaran mekonium :..........

5. Pola Kebutuhan Sehari-hari

No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi :
1). ASI/PAS
2). Frekuensi
3). Jumlah
4).Cara memberikan
 Segera setelah lahir
 Menunggu ASI keluar
 Diganti PASI (dot/
sendok/ OGT)
5). Keluhan
2 Eliminasi BAK
a. Frekuensi BAK dlm 24 jam
b. Jumlah BAK
c. Warna Urine
d. Keluhan
Eliminasi BAB
a. Frekuensi BAB dlm 24 jam

20
No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
b. Bau Feses
c. Konsistensi feses
d. Warna feses
e. Keluhan
3 Istirahat dan Tidur
a Tidur malam
b Tidur siang
c Teman Tidur
d Kebiasaan sebelum tidur
e Keluhan
4 Bermain dan Rekreasi
a Jam Bermain
b Jenis permainan
c Aktifitas bermain
d Keluhan
5 Kebersihan
a Mandi
b Keramas
c Kebersihan kuku
d Keluhan
6. Data Pertumbuhan Perkembangan
a. BB : ....
b. PB : ....
c. LD : …
d. LK : …
e. LLA : ….
f. Motorik kasar: ....
g. Motorik halus: .....
h. Bicara dan bahasa: .....
i. Emosi dan Hubungan sosial: .....
7. Riwayat Imunisasi
a. Jenis Imunisasi dasar
b. Kapan diberikan, dimana mendapatkan
8. Data Psikososial

21
 a. Pola interaksi dengan anggota keluarga, teman dan
lingkungan
b. Pola emosi: reaksi bila marah, sedih, marah, takut dan gembira
c. Pola pertahanan keluarga dalam menghadapi stress
d. Support system dalam keluarga
e. Yang mengasuh : orangtua ( ) nenek/kakek ( ), pembantu ( ),
keluarga lain ( )
f. Hubungan dengan anggota keluarga : harmonis ( ), tidak
harmonis ( )
g. Watak/ kebiasaan anak : suka tertawa ( ), pendiam ( ),
ramah ( ), suka berteman ( ), sering menangis ( )
9. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran fisiologis : TTV (S, HR, RR)
b. Penampilan umum
Observasi wajah, posture, kebersihan
c. Tingkat Kesadaran
d. Head to Toe
1). Kepala : bentuk dan kesimetrisan, makro/microcephal,
kebersihan rambut dan kulit kepala, palpasi fontanel
anterior-posterior, lesi, tanda-tanda trauma, kehilangan
rambut, warna rambut, kualitas rambut, distribusi rambut,
cephal hematom, subdural hematom, sutura parietalis,
sutura sagitalis, Lingkar kepala, caput sucedaneum,
2). Wajah : Kaji adanya asimetri atau tidak, adanya
pembekakan daerah wajah.
3). Mata : struktur, conjungtiva palpebra dan bulbar, sclera,
refleks pupil, kemampuan visual, kebersihan, refleks doll
eyes, reflek mengedip, reflek blinking, air mata.
4). Telinga : struktur/bentuk pinna, pinna, kebersihan, test
pendengaran, reflek startle, reflek moro, pembengkakan
pada mastoid, keluar cairan, berbau

22
 5). Hidung : struktur/bentuk, secret/beringus, kebersihan, PCH,
milia, glabelar refleks, epistaksis
6). Leher : ROM, pembesaran KGB, tonik neck refleks, tumor
sternomastoid, goiter, leher pendek, peningkatan JVP
7). Mulut dan Kerongkongan
Mukosa bibir, warna bibir, lesi, labiopalatoskizis, jumlah gigi,
caries gigi, kebersihan, palatum, tonsil, sucking reflek,
rooting reflek, gag reflek, extrusion reflek
8). Dada : Inspeksi ukuran, bentuk ,simetris, gerakan, retraksi
intercosta, pengembangan dada, irama nafas,
perkembangan dan karakter Suara nafas, taktil fremitus,
auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung, lingkar dada,
lingkar perut
9). Perut : Inspeksi bentuk, ukuran, kondisi kulit, gerakan,
umbilicus (hernia, Kebersihan, drainage), bising usus,
distensi, teraba massa, mekonium, tympani, dullness,
perdarahan, palpasi organ hati, vena femoralis.
10). Punggung: struktur (lengkung, & mobilisasi tulang
belakang),
11). Genitalia :
Laki-laki : ukuran penis, scrotum, pembengkakan , lesi,
inflamasi : preputium, lokasi uretra, testis, hipospadia,
hidrokel
Perempuan : genitalia eksterna : labia, uretra, klitoris 12).
Anus : intact, kulit, lubang anus
13). Ekstremitas : kekuatan otot, tonus otot, ROM, edema,
akral, CRT, grasp reflek, babinski, reflek merangkak
14). Kuku dan Kulit
Texture, kelembaban, kelembutan, integritas dan suhu,
warna kulit, turgor, lesi, ruam, Lanugo, verniks caseosa,
milia, Mongolia spot, eritema toksikum, hemangioma
warna kuku, bentuk kuku, clubing fingers

23
 10. Reaksi Hospitalisasi :…………………………………………….
11. Pemeriksaan Diagnostik: ..............................................................
12. Therapy: .......................................................................................

B Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

24
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEP KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SMART )

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA HR/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN JAM DAN
NAMA

- (Hasil/Respon harus S:
dicantumkan)
Cth :
- Memberikan nutrisi susu cair O :
30 cc melalui NGT
Respon : klien terjaga ketika
diberikan nutrisi dan terlihat
reflek menelan A:
- Memberikan obat
amoksisilin 500mg melalui IV
Respon : klien menangis
kesakitan ketika dimasukan P:
obat

V . CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI ( SOAPIER )

TANGGAL/JAM NO. DX KEP CATATAN PARAF DAN
PERKEMBANGAN NAMA

25
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
Rumah Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-
Sakit/Ruang : rata:
Nama/ Nama/ Paraf
Paraf CI dosen

JUDUL……………….
PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. RM :
Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama (saat dikaji):
2. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)
3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT :
b. Kehamilan yang ke- :
c. HPL :
d. Keluhan-keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
e. Pergerakan anak : Kapan , Berapa kali

26
5. Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu
No Thn Kelahiran : Penolong Tindakan Komplikasi Keadaan Umur anak
abortus, kehamilan, anak & jenis
preterm, persalinan, sekarang kelamin
aterm, mati nifas

6. Riwayat penyakit dahulu

Jantung, Ginjal, Asma, TBC, Hepatitis, Hipertensi, DM, Epilepsi,

7. Riwayat penyakit keluarga

Jantung, Hipertensi, DM,

8. Riwayat menstruasi
e. menarche : umur tahun
f. Siklus : hari, teratur/tidak
g. Lamanya :
h. Keluhan : Dismenorrhe, keputihan

9. Kontrasepsi yang pernah digunakan

4) Jenis : Berapa lama
5) Jenis : Berapa lama
6) Jenis : Berapa lama

10. Riwayat sosial

Kehamilan ini : Direncanakan/Tidak
Perasaan tentang kehamilan ini :
Status perkawinan :
Kawin I : Umur Tahun, Anak Orang
Kawin II : Umur Tahun, Anak Orang

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital
3. BB, TB
4. Kepala
Rambut, muka, mata, hidung, bibir, leher, cloasma gravidarum
5. Dada
Inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
6. Payudara
Keadaan putting susu, areola, luka, pembengkakan, laktasi, colostrum,
striae, kebersihan, kelainan lainnya.
7. Abdomen (kosongkan kandung kemih)
Striae, linea, luka, bekas luka, bising usus,
Tinggi fundus uteri

27
 Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
DJJ
8. Ektremitas
Ektremitas atas
Oedem, CRT, suhu dan warna akral, Reflek trisep, bisep, pergerakan,
kekuatan otot.
Ekstremitas bawah
Kaji tromboplebitis atau tanda homan, oedema, varises, CRT, warna dan
suhu akral, reflek patella, pergerakan, kekuatan otot
9. Vulva
Kebersihan
Keputihan : Warna , Jumlah , Bau , Rasa gatal
Perdarahan:
10. Rectum , Haemoroid

D. Status emosional
1. Konsep diri:
a. Identitas
b. Peran
c. Harga diri
d. Ideal diri
e. Citra Tubuh
2. Evaluasi status psikologis (emosi, kontak mata, kooperatif)

E. Kemampuan perawatan diri

Perawatan buah dada, perawatan perineum, vulva hygiene, perawatan
bayi, cara menyusui, dan lain sebagainya

F. Pola Aktifitas Sehari-hari

Pola kehidupan sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil

Intake Nutrisi
Frekuensi
Jenis
Porsi
Pantangan
Keluhan
Intake Cairan
Frekuensi
Jenis
Pantangan
Keluhan

28
 Pola kehidupan sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil

Eliminasi fecal
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan
Eliminasi urine
Frekuensi
Warna
Keluhan
Istirahat dan tidur
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
Personal hygiene
Mandi
Keramas
Gosok gigi
Perawatan vulva
Perawatan payudara
Keluhan
Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
Pola seksual
Frekuensi
Keluhan

G. Data Penunjang
1. Data laboratorium
2. Tindakan pengobatan
H. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas
1. …..
2. ….
3. ….
4. ….
Dst….

29
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NCP)

NAMA KLIEN :………… RUANGAN :………………

No. RM :……………….

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN TUJUAN (SMART) INTERVENSI RASIONAL
1.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA KLIEN :………… RUANGAN :………………

No. RM :……………….

NO IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari )
Nama klien :
Diagnosa medis :
Ruang Rawat :
Tanggal Diagnosa keperawatan SOAPIER Tanda tangan

30
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNJANI

FORMAT PELKSANAAN RESPONSI

Nama :

NPM :
RUANG/CAP RUANGAN LP ASKEP
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

CI: Akademik: CI : Akademik:

TTD: TTD : TTD : TTD :

Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

CI: Akademik: CI : Akademik:

TTD: TTD : TTD : TTD :

Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :

31
 DAFTAR MAHASISWA TK II PKK II
RSUD CIBABAT CIMAHI 2021/2022
GEL I (01-13 Agustus GEL II (15 - 27 Agustus
NO 2022) 2022)
1 Roni Aprilliana R Muhammad Iqbal
2 Dhera Tsana NP Asyfa Multafi
3 Rismayanti Mila Tarmila
4 Alyaa Nabillah M Fatimah Rizka N
5 Sri Nur Maulida Heni Nurhasanah
6 Anisya Dwi A Sheny Rahma
7 Hanifah Nur Aini Zaenabila
8 Sylvia Tresnawati Indah Kurnia S
9 Diva Nurfadillah P Annisa Laila Fitri
10 Rama Sukma Diraja Yuliani Indirawati
11 Rifky Pramudita Farhan Radiansyah
12 Alis Marsela Salsa Putri Nabila
13 Dea Puspita Diva Amanda R
14 Novi Hermawati Rizkia Nopiani S
15 Mutiara Solihat Bela Pidia Pertiwi R
16 Dety Estiana Ingrid Aniza
17 Bunga Siti Rohmah Faridah Zahra A
18 Salwa Salsabila Resti Apriani
19 Putri Parastika Annisa Muttaqin
20 Silvia Tiana Febrianti Raihannisya
21 Luthfi M Haris Raihan Ilhamudin
22 Nova Arista Pitriawan Muthia Afrha A
23 Rahma Sapitri Denita PN
24 Siska Wati Pitrialin P Nurfani Ismiani
25 Anisa Maulida Shinta Delima
26 Oira Juantika D Putri Ramdani
27 Shalsa Nabilla Liannisa Salsa J
28 Ayu Putri Sakinah Irna Risnawati
29 Septin Mardiana Kariza Fitria I
30 Pahri Ardiansyah K Eneng Ayu PA
31 M Dika Maualana Ramadan Abdul M
32 Tyara Putri Sukma R Elfira Intania Sri F
33 Risma Rahmawati Maulani Indah P
34 Alia Rian Dini Zahara Mutiara N
35 Firda Fadia Nur Afifah Nadiya Aurelia S
36 Herly Ayu Putri Agustin Nurul Zulia Rahmah
37 Nisrina Rahma Aulia Nabila Zukhruf H
38 Amelia Maulinda I Fitri Nurlatifah A
39 Putri Afrilia Kartika Putri C
40 Triyara Sugiarti Muhamad Sopian
32
 DAFTAR MAHASISWA TK II PKK II
RSUD CILILIN 2021/2022
GEL I (01-13 Agustus GEL II (15 - 27 Agustus
NO 2022) 2022)
1 Yoga Prassetia N Akmal Fathur N
2 Deyda Meisya Siti Salwa Sondari
3 Aisya Sri Nabila A Syakilla Dwiana F
4 Intan Siti Maesyaroh Puspita Sari
5 Sinta Bella Farida Noer Laila
6 Tressa Sriambarwati S Alina Regina Putri
7 Thania Argita M Rachel Maharani P
8 Nyoman Gayatri Dina Adela Putri
9 Debi Teo Efriliyani Elmalia Nurhaliza P
10 Ririn Antya Okhvi Thantri Fujianti N
11 Agum Hardian I P Lukman A
12 Vina Apriliani Diah Ayu Nawangsari
13 Sulpi Srihesti S Fathya Nurul Aisya
14 Putri Arliandira Syanita Dwi N S
15 Resti Dwi Pratiwi Nayla Putri Amelia
16 Nadia Nurul Haq H Jovvita Kirana B
17 Nurani Saxena B Suci Nopianty
18 Meira Suryani
19 Yolla Denny P Zulfaa Nur Izzati
20 Hesti Anggia Sevilla Milas J
21 Budi Rahayu M. Aldi A
22 Rizma Piarsihan F Citra Zahranisa S P
23 Sinta Yusnita Dessyana Cahyati P
24 Sharla Ayu Wardani Nurul Rahmah O
25 Tresnanda UD Neng Nia Susanti
26 Jeastri Putri Agustini
27 Zahra Nurraihanisa Fahiza Fauziah A
28 Inka Martin Afandi Dini Siti Solihah
29 Regina Kania Khatin Yeni Reskawati
30 Mohamad Aprilina M Gumelar
31 Andika Wijaya Ramadhan M
32 Yayang Dina M Putri Nur
33 Arsyella Fazwah Rannia Nurfaiza
34 Alfi Fatimah Ezi Rezia Putri Risi
35 Nuryanih Nuri Mustika
36 Dina Maharani I Agniyatul A'limah
37 Resti Nur Aprilianti Siska Fatma Diva
38 Dinda Mutiara F Nilla Oktvaniana
39 Cucun Yulia Putri Jelita Syalamania
40 Jovian Alamsyah Fridila Septianisa
41 Izza Wekasan

33
Lampiran 3. Format penilaian keterampilan tindakan keperawatan

Nama Mahasiswa :

NPM :

Tindakan keperawatan:

No Aspek penilaian Poin Keterangan

5 4 3 2 1
1 Persiapan yang tepat
2 Melaksanakan skill lab sesuai SOP

3 Terorganisasi dan sistematis

4 Terminasi dan dokumentasi

Merapikan kembali alat dan bahan
5 praktik

Total

Nilai = Total x 100%

25 Penilai

(……………….………)

Keterangan :
5= Sangat baik
4= Baik
3= Sedang
2= Kurang
1= Sangat Kurang
 JADWAL PKK II TK III SEM VI
PKK II GEL I RSUD CILILIN (20 Juni - 9 Juli 2022)
Juni Juni - Juli Juli
SNN SLS RB KM JM SB SNN SLS RB KM JM SB SNN SLS RB KM JM SB
NO NAMA KELP
20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 1 2 4 5 6 7 8 9
R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B
1 Zachra M 1 P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Sarmay Eci P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Dewi pertiwi P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Adzani P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Ilham M P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
6 Risya Fariha P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
7 Iif M P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
8 Leonardo P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
9 Yashinta P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
10 Aini P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
11 Tiara Eka P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
12 Revina S Pratiwi P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
13 Reza Septa P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A
1 Putri Herlina P P P S S S M M L P P P S S M M L S
2 Maria P P P S S S M M L P P P S S M M L S
3 Assyifa Aulia P P P S S M M L S P P P S S S M M L
4 Fitria Indah P P P S S M M L S P P P S S S M M L
5 Novita Febryani H P S S M M L P P P/U S S M M L S P P/U P
6 Juwita P P S S M M L P P P/U S S M M L S P P/U P
7 Wiga 2 P S M M L S P P P/U S S S M M L P P/U P
8 Vivit P S M M L S P P P/U S S S M M L P P/U P
9 Rizal N P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
10 Vinny E P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
11 Rina P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
12 Reza Arya P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S

R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK
1 Muhamad Rizki M 3 P P P/U S S S M M L P P P S S M M L S
2 Solekha P P P/U S S S M M L P P P S S M M L S
3 Yuni S P P P/U S S M M L S P P P S S S M M L
4 Alifah P P P/U S S M M L S P P P S S S M M L
5 Mevia P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
6 fabrina P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
7 Delvina P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
8 Erina P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
9 Dimas rai P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Qury P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Neng andini P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Ardifa P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
13 Puty P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS
1 Afiifah Inaayah P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Anggi Dara P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
 3 Risti N P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Ermita P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Syifa Martina H P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
6 Gheanisya P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
7 Linda Sari 4 P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
8 Ikhlas Afdillah P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
9 Nur Asyiah P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Raysha P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Rifky M P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Salsa Tiara P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S

R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK
1 Zulva Nadia V P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Tia Almia P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Ivan N P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Novita Sukma P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Firda Salsa P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
6 Amelia Putri A P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
7 Siti Nurmawadah I 5 P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
8 Ai Setianah P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
9 Keukeu P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Uswatun P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Febi P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Devina P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S

R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B
1 Isnauli 6 P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Emil Nur Widia P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Amelia N P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Iqbal F P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Melda P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
6 Winniane P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
7 Jihan P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
8 Viola F P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
9 Syintang R P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Nabila R P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Delia Annanda P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Rahma Ayu P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
13 Reza Ruri P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
KET: P : Dinas Pagi
S : Dinas Sore
M : Dinas malam
L : Lepas
P/U : UJIAN (atau sesuai dengan kondisi di ruangan dan permintaan CI ruangan)
:
CI Akademik KDK : Galih Jatnika, S.Kep.,Ners.,M.Kes
CI Akademik R. Bersalin : Hemi Fitriani, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Mat
CI Akademik R. Nifas : Siti Dewi ,S.Kp., M.Kep
CI Akademik R Anak : Chatarina, S.Kep.,Ners., M.Kep
CI Akademik R Perina : Nunung Nurjanah, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An
 JADWAL PKK II TK III SEM VI
PKK II GEL I RSUD CILILIN ( 11 - 30 Juli 2022)
JULI
SNN SLS RB KM JM SB SNN SLS RB KM JM SB SNN SLS RB KM JM SB
NO NAMA KELP
11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30
R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B
1 Pratama W Kusumah P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Antika Putri Maharani P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Jovita Nur Fadilah P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Fira Yanuar P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Hilfi Zaidan P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
6 Inri Fitryani P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
7 Alinda Nirbaya 1 P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
8 Reneitha Esa Azzahra P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
9 Ganjar Tresna P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
10 Nisrina Lutfiyah P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
11 Alyza Putri Augustiani P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
12 Airin Juliana P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
13 Widia Rahma P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A
1 Muhamad Opi Hafizh P P P S S S M M L P P P S S M M L S
2 Rega N L Qodriah P P P S S S M M L P P P S S M M L S
3 Rossa Natalia P P P S S M M L S P P P S S S M M L
4 Tasya N Oktaviani Q P P P S S M M L S P P P S S S M M L
5 Sahrul Nurdiansyah P S S M M L P P P/U S S M M L S P P/U P
6 Dhea Dwigita Utami P S S M M L P P P/U S S M M L S P P/U P
7 Arvica W Arisandi 2 P S M M L S P P P/U S S S M M L P P/U P
8 Reizihan Fadhilah P S M M L S P P P/U S S S M M L P P/U P
9 Abiyyu Hilmy Rasyad P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
10 Lasari Triska P M L P P P/U S S S M M L P P P S S M
11 Ajeng Fitria Putri P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
12 Anggy Rizky A F P M L P P P/U S S M M L S P P P S S S
13 Putri Annisa
R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK
1 Bobi P Prandani P P P/U S S S M M L P P P S S M M L S
2 Ajeng Rizqia R P P P/U S S S M M L P P P S S M M L S
3 Regina Aprilia S P P P/U S S M M L S P P P S S S M M L
4 Tasya Citra E P P P/U S S M M L S P P P S S S M M L
5 Abdul Rohman P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
6 Putri Amalia P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
7 Nuridho Hayati 3 P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
8 Devi Puspitasari P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
9 Briliyan Rahmadani B P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Tiara Nur Insani P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Yulia Salsabila P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Risya Novita S P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
13 Rita Asipa P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS
1 Ilham Febriansyah P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Maudina Mardiyanti P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Hasya Nur Saffanah P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Cindy Marsella P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Fadholy R Sulaeman P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
6 Cicilia Uttary J P S S M M L P P P S S M M L S P P/U P
7 Nurfatimah S 4 P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
8 Hilda Alviana P S M M L S P P P S S S M M L P P/U P
9 Al-Figur Nurislami S P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Chintya Anjari P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Nadia Rahma P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Karina Oktaviani P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
13
R. BEDAH GEDUNG B R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK
1 Wisnu Setiawan P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Helmia Rahmawati P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Sulistiaresti Pangestu P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Mega Alfiani P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Dimas Prabowo P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
6 Muethia Dwi Astuty P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
7 Dina Sri Anggraena 5 P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
8 Fauziah Eka Santi P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
9 Dio Rifky C P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Ai Hanifah P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Hestin Nukaila P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 N.Wafiq Bagis P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
13
R. PENY DALAM GEDUNG A DAN B R. ANAK GEDUNG A R. PERINA/ POLI ANAK R. NIFAS R. BERSALIN/ POLI/ PONEK R. BEDAH GEDUNG B
1 Dafariza Arkhabi P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
2 Neng Gita Rizki P P P P S S S M M L P P P/U S S M M L S
3 Diana Alita P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
4 Justika Pratiwi P P P P S S M M L S P P P/U S S S M M L
5 Moch Harry Anggara P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
6 Vera Ervina N P S S M M L P P P/U S S M M L S P P P
7 Tiara Rahma P 6 P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
8 Dindha Aulia P P S M M L S P P P/U S S S M M L P P P
9 Dandi Riswandi P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
10 Nabila Fauzia H P M L P P P S S S M M L P P P/U S S M
11 Kristina Krismartanto P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
12 Reysca Julyantyca K P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
P M L P P P S S M M L S P P P/U S S S
KET: P : Dinas Pagi
S : Dinas Sore
M : Dinas malam
L : Lepas
P/U : UJIAN (atau sesuai dengan kondisi di ruangan dan permintaan CI ruangan)
:
CI Akademik KDK : Galih Jatnika, S.Kep.,Ners.,M.Kes
CI Akademik R. Bersalin : Hemi Fitriani, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Mat
CI Akademik R. Nifas : Siti Dewi ,S.Kp., M.Kep
CI Akademik R Anak : Chatarina, S.Kep.,Ners., M.Kep
CI Akademik R Perina : Nunung Nurjanah, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An
 KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN III
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1 STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri

Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
Melakukan anamnesa pada klien antenatal
1 3x
Melakukan pemeriksaan fisik pada klien
antenatal dengan cara
2 a. Inspeksi
3 3x
b. Palpasi menurut Leopold / Mc Donald
4 c. Auskultasi DJJ
5 d. Perkusi
6 Menetapkan umur kehamilan 3x
7 Menentukan taksiran persalinan 3x
8 Memperkirakan berat badan janin 3x
9 Melaksanakan pemberian imunisasi
Tetanus Toksis 3x
10 Menyiapkan alat dan pasien untuk
pemeriksaan USG 3x
11 Melakukan edukasi kesehatan individu 3x
12
Melakukan edukasi kesehatan kelompok 1x
13 Membimbing senam hamil 1x
Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri
Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
14 Melakukan anamnesa pada klien
intrapartum 2x
Pemeriksaan fisik pada klien intrapartum
2x
15 Pemeriksaan tanda tanda vital 2x
16 Pemeriksaan Kepala, dada, perut 2x
17 Melakukan palpasi dengan Leopold 2x
18 Pemeriksaan ekstremitas 2x
19 Menghitung DJJ 6x
20 Mengobservasi pengeluaran pervagina 6x
21 Menyiapkan alat untuk pemeriksaan dalam
6x
22 Melakukan Pemeriksaan dalam 2x
23 Menilai kemajuan persalinan dengan
partograph (termasuk interpretasi
pathograf) 1x
24 Mengobservasi kontraksi uterus 6x
25 Memantau pembukaan persalinan 2x
26 Mengatur posisi ibu 6x
27 Melakukan teknik-teknik untuk mengurangi
6x
nyeri
Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri
Jumlah
 Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
28 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
pada ibu intrapartum 3x
29 Membantu ibu eliminansi (BAK/ BAB)
pada ibu intrapartum 2x
30 Melaksanakan pemecahan ketuban 1x
31 Memimpin dan mengajarkan cara
mengedan yang benar 1x
32 Mencegah robekan perineum 1x
33 Menolong persalinan supportif (Kala II) 1x
34 Mengidentifikasi tanda-tanda pelepasan 3x
plasenta
35 Mengidentifikasi cara pelepasan plasenta 3x
36 Menolong kelahiran plasenta 1x
37 Mengidentifikasi keadaan dan kelengkapan 2x
plasenta
38 Menjahit luka episiotomi / asistensi 2x
Observasi kala IV
39 Mengukur TFU & kontraksi uterus 3x
40 Palpasi vesika urinaria 3x
41 Mengidentifikasi jumlah perdarahan 3x
Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri
Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
42 Mengidentifikasi jumlah urin 3x
43 observasi Tanda Tanda Vital 3x
44 Dokumentasi kala 2,3 dan 4 pada
pathograf 3x
45 Melakukan anamnesa pada klien postnatal
3x
46 Melakukan pemeriksaan fisik postnatal 3x
47 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
pada ibu nifas 3x
48 Pemeriksaan kepala dan dada 3x
49 Pemeriksaan Payudara 3x
50 Melakukan tinggi fundus dan kontraksi
uterus (involusi uteri) 3x
51 Melakukan pemeriksaan diastasis rectus
abdominis 3x
52 Pemeriksaan vesika urinaria 3x
53 Mengobservasi pengeluaran pervaginam 3x
54 Mengidentifikasi keadaan luka episiotomi
3x
55 Melakukan pemeriksaan homan sign 3x
56 Melakukan vulva hygiene 3x
Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri
Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
57 Melaksanakan perawatan payudara & pijat
oksitosin pada ibu menyusui 3x
58 Membimbing ibu menyusui dengan baik &
3x
benar
59 Memberikan penyuluhan kesehatan pada
ibu post partum (kasus kelolaan individu) 1x

60 Membimbing ibu untuk mobilisasi dini 3x

Melaksanakan perawatan luka SC 2x
61 Menyiapkan alat untuk pertolongan bayi
baru lahir 1 jam pertama 2x
62 Menetapkan nilai APGAR 2x
63 Melaksanakan pembersihan jalan nafas
bayi 2x
63 Melakukan pemotongan dan pengikatan
dan perawatan tali pusat 2x
64 Memberikan identitas bayi 2x
65 Melaksanakan teknik pencegahan
Hypotermi 6x
66 Melaksanakan pencegahan infeksi,
pemberian Vit K dan salep mata 2x
67 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi 2x
68 Mengukur PB, BB, LK, LD pada bayi 2x
Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri
Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
69 Menilai tingkat kematangan sesuai masa
gestasi 2x
70 Menilai reflek bayi 2x
71 Melaksanakan bounding attachment 3x
72 Melakukan pijat bayi 1x
73 Memandikan bayi/ anak 2x
74 Perawatan tali pusat 4x
75 Memakaikan pakaian bayi 2x
76 mengganti popok bayi 4x
77 Memeriksa tanda-tanda vital bayi 4x
78 Membantu Melakukan IMD 4x
79 Memberi susu 4x
80 Mencegah aspirasi 4x

Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri

Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
KEPERAWATAN ANAK
81 Observasi reaksi hospitalisasi pada anak 6x
82 Observasi TTV 6x
83 Observasi intake dan out put cairan 6x
84 Memberikan terapi (IV/SC/ IC/ IM) 6x
85 Pemberian Oxygen pada anak 6x
86 Postural Drainase pada anak 6x
87 Nebulizer pada anak 6x
88 Suctioning 6x
89 Melakukan pemeriksaan fisik pada anak 6x
90 Melakukan tindakan kolaboratif dalam
6x
pemberian imunisasi
91 Melaksanakan terapi bermain 6x
92 Oral hygine pada anak 6x
93 Mencuci rambut pada anak 6x
94 Memotong kuku pada anak 6x
95 Melakukan perawatan tali pusat 6x

Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri

Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
96 Perawatan pada bayi dengan foto terapi 6x
97 Perawatan pasien dengan inkubator 6x
98 Melatih batuk efektif pada anak 6x
99 Melatih nafas dalam pada anak 6x
100
Melakukan pemasangan infus pada anak 6x
101 Perawatan pasien kejang pada anak 6x
102 Pengambilan darah 6x
103 Rumple leed test 6x
104 Memberi makan dan minum melalui per
6x
oral atau NGT
105 Memasang NGT/ OGT pada anak atau
6x
bayi
106 Memberikan obat per oral 6x
107 Perawatan Colostomy 6x
108 Melakukan kompres hangat 4x
109 Melakukan tepid sponge 4x
110 Melakukan pemasangan transfusi darah 2x
111 Membuat PASI 6x

Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri

Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
112 Pemeriksaan fisik head to toe 3x
113 Suctioning pada dewasa 3x
114 Terapi Oksigen
115 Latihan ROM 6x
116 Memindahkan klien dari tempat tidur ke
6x
kursi roda, blankar
117 Pemasangan infus 3x
118 Terapi cairan nutrisi dan elektrolit 6x
119 Perhitungan intake cairan 6x
120 Bed Bathing 3x
121 Pemasangan kateter urin 2x
122 irigasi vesika urinaria 2x
123 Perhitungan output urin 6x
124 Membantu BAB dengan psipot 3x
125 Terapi relaksasi dan komplementer
3x
akupresur
126 Pemasangan NGT 2x
127 Pemberian nutrisi melalui NGT 3x
Observasi Bimbingan CI Bimbingan CI Mandiri Mandiri Mandiri
Jumlah
NO TARGET KETRAMPILAN Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Target
Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI Ruang CI
128 Pemberian terapi enteral 3x
129 Pemberian medikasi oral 6x
130 Memberikan terapi Intravena 6x
131 Memberikan terapi Subcutan 6x
132 Memberikan terapi Intracutan 6x
133 Memberikan terapi intramuskular 6x
134 Memberikan terapi supositoria 6x
135 Pemasangan EKG dan interpretasinya 6x
136 Observasi intake dan out put cairan 6x
138 Perawatan luka dengan prinsip steril 6x
139
Memasang dan melepas hand skoon steril 6x
140 Memasang dan melepas APD 6x
141 6x