Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME

PADA NY.N DI RUANGAN IGD DENGAN MASALAH DISPEPSYA

DI RSUD BATARA SIANG PANGKEP

OLEH:

NAMA : MAWAR UMASUGI

NIM : P1813036

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESSEHATAN STIKES GRAHA EDUKASI

MAKASSAR

2022
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang
terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap
atau mengalami kekambuhan (Arif, 2000).Dyspepsia merupakan
kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu hati,
mual,kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa
(Dharmika, 2001).
Sedangkan menurut Aziz (1997), sindrom dyspepsia
merupakan kumpulan gejala yang sudah dikenal sejak lama, terdiri
dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh, serta mual-mual.

B. Etiologi
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau
penyakit acid reflux. Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam
lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo
membranosa yang membentang dari faring ke dalam lambung). Hal
ini menyebabkan nyeri di dada. Beberapa obat-obatan, seperti obat
anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia. Terkadang
penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia
secara rinci adalah:
1. Menelan udara (aerofagi)
2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
3. Iritasi lambung (gastritis)
4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
5. Kanker lambung
6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
7. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan
produknya)
8. Kelainan gerakan usus
9. Stress psikologis, kecemasan, atau depresi
10. Infeksi Helicobacter pylory
Penyebab dyspepsia dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :
1. Dyspepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik
sebagai penyebabnya (misalnya tukak peptic, gastritis,
pankreastitis, kolesistitis dan lainnya).
2. Dyspepsia non organik atau dyspepsia fungsional atau
dyspepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

C. Manifestasi Klinis
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang
dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe :
1. Dyspepsia dengan keluhan seperti ulkus, dengan gejala :
a. Nyeri epigastrum terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodic
2. Dyspepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejala
seperti :
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah
e. Upper abdominal boating
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dyspepsia non-spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe
diatas) (Mansjoer, et al, 2007).
Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan
berat, serta dapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan
penyakitnya. Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas
jangka waktu tiga bulan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada
mungkin disertai dengan sendawa dan suara usus yang keras
(borborigmi). Pada beberapa penderita, makan dapat
memperburuk nyeri; pada penderita yang lain, makan bisa
mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makan yang
menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung).
Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu,
atau tidak memberi respon terhadap pengobatan, atau disertai
penurunan berat badan atau gejala lain yang tidak biasa, maka
penderita harus menjalani pemeriksaan.
Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang
tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alcohol serta adanya kondisi
kejiwaan stress. Pemasukan makanan menjadi kurang dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-
dinding lambung. Kondisi Demikian dapat mengakibatkan
peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya
kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat
baik makanan maupun cairan.

D. Pathway

Stimulan kimiawi Termal Erosit

Iritasi lambung Nyeri epigastrium

Kecemasan Dispepsia

Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia

Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit


E. Pemeriksaan laboratorium
1. Laboratorium : lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan
penyebab organic lainnya sperti antara lain pankreatitis kronis,
DM. pada dyspepsia biasanya hasil laboratorium dalam batas
normal.
2. Pemeriksaan radiologi yaitu, OMD dengan kontras ganda,
serologi helicobacter pylori.
3. Endoskopi
a. CLO (Rapid urea test)
b. Patologi anatomi
c. Kultur mikroorganisme jaringan
d. PCR (Polymerase Chain Reaction)

F. Penatalaksanaan
Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan
Helicobacter pylori 1996, ditetapkan skema penatalaksanaan
dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenaga
ahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi
dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat. Pengobatan
dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:
1. Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan
menetralisir sekresi asam lambung. Antasid biasanya
mengandung Na bikarbonat, Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg
triksilat. Pemberian antasid jangan terus-menerus, sifatnya
hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat
dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai
adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis
besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa
MgCl2.
2. Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat
yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor
muskarinik yang dapat menekan seksresi asama lambung
sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.
3. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia
organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk
golongan antagonis respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin,
ranitidin, dan famotidin.
4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada
stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat
yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol,
dan pantoprazol.
5. Sitoprotektif
Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil
(PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi
asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi
meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya
memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan
meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk
lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan
protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).
6. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon,
dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati
dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah
refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid
clearance) (Mansjoer et al, 2007).
7. Psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti- depresi dan cemas)
Pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang
keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan
seperti cemas dan depresi (Sawaludin, 2005)
Sedangkan penatalaksanaan Non Farmakologinya adalah
sebagai berikut :
1. Menghindari makanan yang dapat
meningkatkan asam lambung
2. Menghindari faktor resiko sepeti
alcohol, makanan yang pedas, obat-obatan yang belebihan,
nikotin rokok, dan stress
3. Atur pola makan
Diagnosa Banding
1. Penyakit Reflulis Gastro Esofadeal (PRGE).
Sebagian kasus PRGE tidak memperlihatkan kelainan mukosa
yang jelas. Bila diduga adanya PRGE, maka pemeriksaan pH
esophagus dalam bentuk pemantauan 24 jam dapat
membedakannya dengan dyspepsia
2. Irritable Bowel Syndrome (IBS).
Keluhan klien harus dideskripsikan lebih spesifik. Pada IBS
keluhan perut lebih bersifat difus dan terdapat gangguan pola
defekasi

G. Prognosis
Dyspepsia yang ditegakkan setelah pemeriksaan klinis dan
penunjang yang akurat mempunyai prognosis yang baik.
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana
kegiatan yang dilakukan yaitu : Mengumpulkan data,
mengelompokksan data dan menganalisa data. Data fokus yang
berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa
pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan
berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada
dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-tiba).
(Mansjoer A, 2000, Hal. 488).
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis
(sindrom) yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas
yang dapat pula disertai dengan keluhan lain, perasaan panas di
dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut
terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah,
dan beberapa keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal.
26)

B. Diagnosa Keperawatan
Menurut Inayah (2004) bahwa diagnosa keperawatan yang
lazim timbul pada klien dengan dispepsia.
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa
lambung.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak
enak setelah makan, anoreksia.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan adanya mual, muntah
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status
kesehatannya
C. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan untuk menngulangi masalah keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan.
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa
lambung.
a. Tujuan :
Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan
kriteria klien melaporkan terjadinya penurunan atau
hilangnya rasa nyeri
b. Intervensi
1) Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10)
2) Berikan istirahat dengan posisi semifowler
3) Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat
meningkatkan kerja asam lambung
4) Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya
5) Observasi TTV tiap 24 jam
6) Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
7) Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak
enak setelah makan, anoreksia.
a. Tujuan :
Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang
yang diharapkan individu, dengan kriteria menyatakan
pemahaman kebutuhan nutrisi
b. Intervensi
1) Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam
secara adekuat
2) Timbang BB klien
3) Berikan makanan sedikit tapi sering
4) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat
badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan,
adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
5) Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.
6) Monitor intake dan output secara periodik.
7) Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika
ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi,
volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).
Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
adanya mual, muntah
a. Tujuan :
Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang
perlu untuk memperbaiki defisit cairan, dengan kriteria
mempertahankan / menunjukkan perubaan keseimbangan
cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor
kulit baik.
b. Intervensi
1) Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status
membran mukosa, turgor kulit
2) Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran
urine dengan akurat
3) Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan
penggunaan laksatif/diuretik
4) Identifikasi rencana untuk
meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan
optimal misalnya : jadwal masukan cairan
5) Berikan/awasi hiperalimentasi IV
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status
kesehatannya
a. Tujuan :
Mendemonstrasikan koping yang positif dan
mengungkapkan penurunan kecemasan, dengan kriteria
menyatakan pemahaman tentang penyakitnya.
b. Intervensi
1) Kaji tingkat kecemasan
2) Berikan dorongan dan berikan waktu untuk
mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua
keluhannya
3) Jelaskan semua prosedur dan pengobatan
4) Berikan dorongan spiritual
RESUME

KEPERAWATAN DISPEPSYA

A. Identitasklien
1. Namaklie : NY” N ”
2. 2. Usia / tanggallahir: 20 tahun
3. Jeniskelamin : Perempuan
4. Agama / keyakinan : Islam
5.Alamat : Jln.A.Mardiani No.19
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. No. RM :28 12 27
8. Tgl. Masuk RS : 27 juni 2022
9. Tanggalpengkajian: 27 juni 2022
10. DiagnosaMedis : Dyspepsia
B. TindakanPrehospital
- TidakTerpasangInfus
C. Triage
1.) KeluahanUtama : Pusing
2.) RiwayatKeluhanUtama :
Di alamisejak ±3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit klien mengeluh pusing memberat disertai mual, pusing dan
lemas.Pusing bertambah jika membuka mata.Keluhan disertai
dengan demam(+)menggigil,mual,dan muntah.sesak dan nyeri
dada serta nyeri ulu hati.Dengan melihat keadaan klien keluarga
langsung membawa berobat di rs Batara Siang Pangkep dan
langsung masuk ke IGD kurang lebih berapa jam di IGD klien di
pindahkan ke kamar perawatan interna.
Pada saat di kaji tanggal 31 Mei 2022 klien mengeluh
pusing, dengan skala nyeri 3 (0-10) yang sifatnya hilang timbul
dengan durasi 3-5 menit.Tanda-tanda vital yaituTD :120/70
mmHg, Nadi 130x/menit, pernapasan: 20x / menit, suhu:
38,3ºC. klien mengatakan aktivitasnya dibantu, klien hanya
dapat berbaring di tempat tidur.
3.) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan Belum pernah Masuk rumah sakit.
4.) Tanda – Tanda Vital
TD :140/80 mmHg
N :132 ×/menit
S : 38 ×/menit
P : 20 ×/menit
D. Pengkajian Primer
a. Airway :Paten,tidakadasumbatan /obstruksijalannapas.
b. Breating : RR 20×/menit,regular, tidak ada penggunaan
obat bantu napas,ekspansi paru kiri dan kanan simetris.
c. Circulation :N,132×/menit,CRT<2 detik, warna kulit
putih,tidak ada sianosis.
d. Disentengrity : GCS 15 (Composmentis),Reaksi +/+.
E. PengkajianSekunder
a. Kepala
 Bentuk kepala simetris,
 Klien dapat menggerakkan kepala keatas kebawah,
kesamping kiri dan kanan, tidak ada massa.
b. Mata
 Tidak ada edema palpebra,
 Dapat mengangkat bulu mata danalis,
 Konjungtifa anemis,
 Sklera tidak ikterus, reflex cahaya isokor,
 Fungsi penglihatan baik.
c. Mulut
 Tidak ada perdarahan gusi,
 Tidak ada stomatitis dan platoskizis,
 Klien mampu menelan dengan baik.
d. Leher
 Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
benjolan,ada secret.
 Palpasi : nyeri tumpuk.

e. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest dengan perbandingan
anterior posterior dengan transversal 2 : 1,
pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
f. Abdomen
 Inspeksi :tidak terdapat asites, permukaan perut datar.
 Auskultasi :peristaltic usus 8x/menit.
 Perkusi : Tympani.
 Palpasi :nyeri tekan (+).
 Massa (+).
g. Ekstremitas
Tidak ada edema , turgor kuli telstis , massa otot kenyal,
tonus aktif, kekuatan otot (5/5 kanan,5/5 kiri),nyeri tekan (-).
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 juni 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

SGOT 14 <38 u/l

SGPT 9 <41 u/l


HbsAG Negative Negative

Ureum 44 10-50 mg/d/l

GDS 91 140 mg/l

Kreatinin 0,7 L(<1,3),P(<1,1)

Natrium 143 136-145 mmol/l

Kalium 3,4 3,5-5,1 mmol/l

Klorida 110 97,11 mmol/l

G. TerapiMedikasi
• Infus RL , 16 tetes/menit
• Betatuistin 3×1 tab
• Dimenhidrinat 3×1 tab
• Ranitidin Ap/inj/IV
• Paracetamol 500 gram 2×1

H. DiangnosaKeperawatan
1.Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit
Ds :
• Klien tampak meringis.
Do :
• Skala nyeri 3(0-10).
• Ekspresi wajah meringisdan mengigil.
• TTV:TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
P :20 x/mnt
S : 38 C
2.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera
fisiologis.
Ds :
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati.
- Klien mengatakan mual munta
DO:
- Klien lemah.
- Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa
mual.
3.Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala
penyakit.
Ds :
- Klien mengatakan susah tidur
DS :
- Klien nampak gelisa
- TTV:TD:140/100 mmHg
N : 132 x/mnt
P :24x/mnt.
S : 38,3

I. TindakanKeperawatan
1. Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit.
a. Identifikasi penyebab hipetermia
b. Monitor suhu tubuh
c. Sediakan lingkungan yang dingin
d. Anjurkan tirah baring
e. Kolaborasi pemberian cairan intravena
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fiologis.
a. Identikasi lokasi nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
e. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala


penyakit.
a. Identikasi lokasi nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
e. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
J. Evaluasi (SOAP)
a. Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit.
S:
- Klien mengatakan panas
- Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan
durasi 3-5 menit.
O:
- Skala nyeri 3(0-10).
- Ekspresi wajah meringis.
- TTV: TD : 140/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 38.3ºC
P : 20 x/mnt
A :MasalahBelumteratasi
P :LanjutkanTindakanKeperawatan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara fisiologis.
S :
-Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dengan skala 3
O:
- Klien lemah
- Porsi makan klien tidak dihabiskan.
- Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa
mual.
A :Masalah belum teratasi.
P :Lanjutkan intervensi.
c. Gngguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala
penyakit.
S :
- Klien mengatakan susah tidur
O :
- Klien Nampak gelisah dan menggigil
- TTV: TD:140/80 mmHg

N : 132 x/mnt

P :20 x/mnt
- Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan
Pengobatan.
A :Masalah Belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2


Jakarta, EGC

Inayah Iin, 2004, Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan


sistem pencernaan, edisi pertama, Jakarta, Salemba
Medika.

Manjoer, A, et al, 2000, Kapita selekta kedokteran, edisi 3, Jakarta,


Medika aeusculapeus

Suryono Slamet, et al, 2001, buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 2, edisi ,
Jakarta, FKUI

Doengoes. E. M, et al, 2000, Rencana asuhan keperawatan, edisi 3


Jakarta, EGC

Price & Wilson, 1994, Patofisiologi, edisi 4, Jakarta, EGC

Warpadji Sarwono, et al, 1996, Ilmu penyakit dalam, Jakarta, FKUI

Anda mungkin juga menyukai