PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN BLUTO
KEPALA DESA GINGGING
Jl. Gunung Pegak No 01
GINGGING
Kode Pos: 69466

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No. 471.1 / /435.306.118/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG SETYABUDI

Jabatan : PJ. Kepala Desa Gingging

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Usaha : Ayam Petelur

Alamat Usaha : Dusn Tambak Desa Gingging Kec. Bluto Kab. Sumenep
Nama Pemilik : ROFIQI
Tempat,Tgl Lahir : Sumenep, 14 September 1993
Alamat : Dusun Beringin Desa Gingging Kec. Bluto Kab. Sumenep

Usaha Ayam Petelur tersebut benar-benar berdomisili pada alamat yang tertulis
sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keteragan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Sumenep, ....... Juni 2021

PJ. Kepala Desa Gingging
Kecamatan Bluto

Drs. BAMBANG SETYABUDI