SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Megawati, A. Md. Keb
Tempat / tgl. Lahir : Pagarawan, 24 Januari 1991
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan/Bidan
Alamat : Jl. Raya Sungailiat Ds. Pagarawan I No. 88 Kec. Merawang
Kab. Bangka, Provinsi Bangka Belitung
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS), maka saya :
1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang ditentukan dan tidak mengajukan
pindah tugas antar satuan kerja pada Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan;
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten Bangka
Selatan, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
terhitung sejak pengangkatan CPNS;
3. Memilih untuk melaksanakan tugas sebagai CPNS dan tidak menuntut untuk terus
melaksanakan pendidikan apabila saat diangkat menjadi CPNS masih melaksanakan
pendidikan.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pagarawan, September 2013

Yang membuat pernyataan

Megawati, A. Md. Keb

 FORMULIR DATA PELAMAR
DATA DIRI
Nama Lengkap : Megawati, A. Md. Keb
No. KTP : 1901036401910001
Tempat Lahir : Pagarawan
Tanggal Lahir : Tgl 24 Bln 01 Thn 1991
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Sungailiat Ds. Pagarawan I No. 88 Kec. Merawang
Kab. Bangka, Provinsi Bangka Belitung
No. Telp/Hp : 0817-0817-984
Alamat E-mail : megawati_2456@yahoo.co.id

DATA LAMARAN
Jabatan Yang Dilamar : Bidan
Kode Jabatan : 3003001
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Kode Pendidikan : 4411200
Nama Sekolah/ Akademik/ : Akademi Kebidanan Ummi Khasanah, Yogyakarta
Universitas
Tahun Lulus : 2011
Nilai rata-rata Ijazah/ IPK : 2,98
No. Ijazah : II.01.11.0006/08.0008
No. Kartu Kuning : 0001921
Tanggal Kartu Kuning : Tgl 13 Bln 08 Thn 12
Instansi yang mengeluarkan : Dinas Sosial Dan Tenaga Kerja, Kabupaten Bangka

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah BENAR dan saya bersedia
menerima sanksi apabila melanggar pernyataan ini.
Pagarawan, September 2013
Pelamar,

( Megawati, A. Md. Keb )

 CPNS-1

Perihal : Lamaran CPNSD

Jenis Formasi : Tenaga Kesehatan
Nama Jabatan : Bidan
Kode Jabatan : 3003001
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Kode Pendidikan : 4411200

Kepada Yth. :
PO BOX 33183 CPNS 2013
KABUPATEN BANGKA SELATAN

Pengirim :
Nama : Megawati, A. Md. Keb
Alamat : Jl. Raya Sungailiat Ds.Pagarawan I No. 88
Kec. Merawang Kab. Bangka
Kode Pos 33172
No. Telp/Hp : 0817-0817-984

Kepada :
Nama : Megawati, A. Md. Keb
Alamat : Jl. Raya Sungailiat Ds.Pagarawan I No. 88
Kec. Merawang Kab. Bangka
Kode Pos 33172
No. Telp/Hp : 0817-0817-984

Jenis Formasi : Tenaga Kesehatan

Nama Jabatan : Bidan
Kode Jabatan : 3003001
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Kode Pendidikan : 4411200
Nama : Megawati, A. Md. Keb
Alamat : Jl. Raya Sungailiat Ds.Pagarawan I No. 88
Kec. Merawang Kab. Bangka
Kode Pos 33172
No. Telp/Hp : 0817-0817-984