DEWAN PENGURUS PUSAT

HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)

(Indonesian Association of Nurse Anesthetists)
Sekretariat :
Gedung DPP PPNI. Jl. Raya Lenteng Agung No.64, Jagakarsa,Jakarta Selatan
DKI Jakarta. 12610. Telp.021-22710272. Indonesia. Website :www.hipani.id
email:dpphipani20@gmail.com. Telp.021-22710272 / 081380380975

Lembar Peniilaian Ujian Praktek

Nama Peserta :
Nama Penguji dokter :
Nama Penguji Perawat :

No ASPEK YANG DINILAI PECAPAIAN KOMPETEN

YA TDK K BK
1 Melakukan Persiapan alat untuk tindakan
2 2.1 mampu melakukan tindakan Pre op
2.1.1Melakukan persiapan pasien di Pre op
➢ Salam terapeutik
➢ Menyampaikan dengan jelas tujuan tindakan
yang dilakukan
➢ Menyampaikan dengan jelas tindakan yang
dilakukan
➢ Mengatur posisi yang nyaman
➢ Menjaga privasi saat tindakan

2.1.2 melaksanakan serah terima pasien

2.1.3 melakukan asuhan keperawatan pre op (
pengajian, perencaaan, tindakan dan evaluasi
tindakan )
2.1.4 melakukan asesmen pra anestesi&sedasi
2.1.5 melakukan dokumentasi askep

3 3.1 mampu melakukan tindakan intra op

3.1.1 indentifikasi kebutuhan pasien untuk tindakan
anestesi
3.1.2 Persiapan alat , obat, mesin anestesi
3.1.3 rekam askep perioperatif
3.1.4 melakukan asesment pra indusksi
3.1.5 melakukan persiapan mesin dan obat anestesi
3.1.6 melakukan asistensi dokter anestesi untuk
tindakan anestesi
3.1.7 melakukan monitoring vital sign selama
pembedahan
3.1.8 melakukan monitoring keseimbangan cairan
dan elektrolit
3.1.9 melakukan asistensi untuk pengakhiran
anestesi
3.1.10 mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan
 3.1.11 membuat askep intra operatif
3.1.12 mendokumentasikan tindakan dan respon
pasien
3.1.13 merapihkan dan membersihkan peralatan
yang dipakai
4 4.1 mampu melakukan pasca anestesi
4.1.1 identifikasi kebutuhan pasca tindakan
4.1.2 melakukan persiapan alat di ruang pasca (
oksigen dan suction
4.1.3 mampu memberikan posisi aman dan nyaman
4.1.4 menjaga kelancaran air way dengan posisi
sesuai
4.1.5 melakukan penghisap lendir daerah mulut
4.1.6 memberikan oksigen sesuai kebutuhan
4.1.7 menilai keadaan umum pasien
4.1.8 mempertahankan kelancarkan jalan napas
4.1.9 menilai kesadaran pasien untuk dipindakan
(score aldert, bromage score )
4.1.10 membuat askep
4.1.11 mengevaluasi hasil tindakan
4.1.12 mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
4.1.13 melakukan kalaborasi/konsultasi dengan
dokter
4.1 .14 merapihkan/ membersihkan peralatan yang
dipakai
5 Melakukan komunikasi dengan team di kamar
operasi
6 Memperhatikan safety patien dalam tindakan

Nilai akhir = Jumlah YA x 100 = …………………………………

Jumlah item
Keterangan :
➢ Tanda K= kompeten > 75 BK =belum kompeten < 75
➢ Nilai batas lulus (NBL) >75

Penguji
Dokter anestesi Perawat anestesi

……………………………. ………………………...