SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNMAS DENPASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Komang Desi Kristina
Tempat/tgl lahir : Banyuwangi, 11 Des 1993
NIK : 3510135112930004
Alamat : Jln. Gusti Ngurah Rai

Adalah orang tua/wali mahasiswa atas nama:

Nama : Ni Putu Putri Ayu Febrianti
Tempat/tgl Lahir : Banyuwangi, 12 Feb 2000
NIM/NPM : 2002612010975
Program Studi : Manajemen
Fakultas : Ekonomi dan bisnis
Alamat : Jln. Gunung Sanghyang

dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut
di atas,
- MENGIJINKAN
- TIDAK MENGIJINKAN
*) Coret yang tidak perlu

anak kami untuk mengikuti kegiatan Perkuliahan Tatap Muka (PTM).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Badung, 02 oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

(KOMANG DESI KRISTINA)

*(dapat ditulis tangan)