Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaa, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
esa.
_____________tanggal______________pukul_____________
Yang menyatakan, Saksi
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukan tindakan kedokteran tersebut
_____________tanggal______________pukul_____________
Yang menyatakan, Saksi
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI
untuk dilakukan rujukan terhadap diri *saya sendiri/ orang tua / anak / ………………………..untuk dirujuk ke
RS……………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.
Medan,
Petugas Pasien / wali
(…………………………….….) (….…………………………………)
Saksi 1 Saksi 2
(………………………………..) (……………………………………..)