INSTITUTO UNIVERSITARIO DE LA POLICIA FEDERAL ARGENTINA

Facultad de Ciencias Biomdicas

Escuela de Enfermera Ntra. Sra. De los Remedios Ciclo de Licenciatura en Enfermera

Materia: Introduccin en la atencin del paciente en estado crtico Tema: Proceso Enfermera Profesor: Lic. Ruggero Liliana Alumna: Cuno Blanca Mail: marcosyblanca@live.com.ar Ao: 2011 Turno: Maana Fecha: 21-06-11

HISTORIA DE ENFERMERIA

1) Datos Personales: Nombre y Apellido: A. C. Edad: 75 aos Experiencias previas de hospitalizacin: Reiteradas internaciones: - Hace 3 aos Bronquitis con cuadros que se repitieron al ao en la primera internacin. - Hace 6 meses se detecta Enfisema. - Fumador crnico. Escolaridad: Primario Religin: Catlica Ocupacin: Jubilado Grupo de convivencia: Hace un ao que enviudo, vive solo tiene una hija pero vive en Espaa. 2) Momento de la recoleccin: Despus de tomarle los signos vitales. A 3 das de su internacin 3) Motivo de la consulta: Paciente que ingresa a la guardia del hospital porque senta un fuerte dolor en el pecho desde hace 10 das, con fiebre de 39 C y manifiesta gran dificultad para respirar. 4) Motivo de internacin: Por presentar fiebre, disnea, taquicardia, tos productiva, hipo ventilacin bilateral. 5) Breve resea de la situacin actual: Paciente que desde hace 10 das (antes de la internacin) present dolor de pecho, con fiebre, tos productiva y dificultad para respirar, adems presentaba dificultad para deambular por este motivo que no poda ir slo al hospital, como se senta tan mal pidi a un vecino que lo acompaara y desde hace 3 das que se encuentra internado, su vecino lo visito slo una vez desde que esta internado y no puede visitarlo y ayudarlo como el quisiera. Paciente que desde que esta internado tiene una leve mejora ya que se encuentra angustiado porque se siente slo y abandonado, sigue con oxigenoterapia, NBZ y con la medicacin prescripta. 6) Diagnstico mdico: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada. Neumona.

7) Factores de riesgo: Biolgicos: Edad avanzada Ambientales: Vivienda precaria y con mucha humedad, contaminacin del aire por que vive cerca de varias fabricas. De comportamiento: Por consumo de tabaco, fuma 2 paquetes por da. Desde los 19 aos. Hbito de vida sedentaria. Econmicos: Es jubilado, no le alcanza para alimentarse bien ni para tener una vivienda adecuada. 8) Medicacin habitual: - NBZ con 3 cc de fisiolgico +15 gotas de Atrovent +10 gotas de Salbutamol cada 4 horas. - Hidrocortisona 100 mg VO c/ 6 hs. - Ceftriazona 500mg c/12hs VO - Teosona 200mg VO c/ 8 hs. Situacin actual: a) Necesidades Fisiologicas: Oxigenacin: Respiracin FC 35 x , Auscultacin pulmonar presenta disminucin de entrada bilateral de aire, roncus y sibilancias, tiraje de msculos accesorios, aleteo nasal, disnea posicin ortopneica. Cianosis en lecho ungeal. Tos productiva por lo que niega a alimentarse. Pulso perifrico irregular, taquicardia 120 x. T/A 140/90 mmhg

Exmenes complementarios: Datos de laboratorio: - Glbulos blancos: 17.300mm - Glbulos rojos: 4.900.000mm

- Glucemia: 110mg% - Hemoglobina: 13,40g% - Estado cido-base: - PH: 7,40 - PO2: 75mmhg - PCO2: 40mmhg - CO3H: 27mEq/l Tratamiento: O2 por mascara de Ventur 4L 28% NBZ con 3 cc de fisiolgico c/ 4 hs Aseo personal e integridad de los tegumentos: Caractersticas de la piel: comienzo de ulcera por decubito en zona de los talones, catter venoso perifrica en MSD. Cianosis en lecho ungeal. Nutricin: Peso: 63 Kg, Talla: 1,78cm, IMC: 18,52 Denticin tiene prtesis dental Apetito no quiere comer por la dificultad para respirar que tiene y por la tos. Ingesta diaria toma muy poca cantidad de agua Tipo de alimentacin dieta semiblanda. Hbitos consumo de tabaco 2 paquetes por da Exmenes complementarios: Datos de laboratorio: - Glbulos blancos: 17.300mm - Glbulos rojos: 4.900.000mm - Glucemia: 110mg% - Hemoglobina: 13,40g% Eliminacin intestinal: Hbitos: Fecha ltima deposicin hace 5 das, sufre de estreimiento constantemente porque consume poca cantidad de verduras y fibras. RHA (-) Abdomen blando depresible.

Eliminacin urinaria e hidratacin: Hbitos normales, la diuresis es escasa ya que toma poca cantidad de lquidos. Caractersticas de la orina: - Volumen: 800 a 1.000 ml/24hs

Color: ambar Aspecto: lmpido Acidez: 6,5 Densidad: 1.022gr/ml

Sensopercepcin: Estado de conciencia se encuentra somnoliento. Actividad: Presenta dificultad para deambular, porque tiene un comienzo de ulcera por decbito en zona de los talones. Reposo y sueo: Hbitos alterados ya que duerme muy poco por la tos persistente, adopta la posicin ortopneica para dormir, refiere que en su casa dorma muy poco, se despertaba como 6 veces durante la noche. Refiere que gracias a la medicacin puede descansar mejor. Dolor/Bienestar: Caracterstica: Dolor en zona torcica y debilidad muscular. Valoracin del dolor: Caractersticas: Localizacin: Dolor torxico Tipo: Opresivo Intensidad: Al principio el paciente refiere que era intenso y despus fuerte cada vez que tosa Sntoma: Fiebre Signo: Palidez Factor atenuante: el descanso y la posicin ortopneica disminuyo el dolor Factor agravante: La tos aumenta el dolor cada vez que tose. b) Necesidades Psicosociales: Comunicacin: Expresin verbal un poco confuso, expresin facial de dolor y angustia, postura ortopneca. Despus de unos das de internacin se lo pudo ver ms tranquilo ya que el dolor que senta no lo dejaba expresarse bien. Afecto y pertenencia: Visitas no recibe porque se encuentra solo ya que su hija vive en Espaa y no quiere preocuparla. Sensacin de abandono. Es poco sociable y extraa a su hija.

 Sexualidad y reproduccin: El mdico le hizo una valoracin y no encontr ninguna alteracin en su aparato reproductor masculino. Seguridad y proteccin: Se encuentra somnoliento, angustia por aumento de das de internacin, presenta debilidad muscular y fatiga. Aprendizaje: Escolaridad primaria nicamente. No muestra inters por el tratamiento. 9) Indicaciones Mdicas: - PHP: Fco. N 1: D/A 5%+1 ampolla de K. Fco. N 2 : S. Fisiolgica Fco. 3 y 5 igual al 1. Fco. 4 y 6 igual al 2. - Oxgeno por mscara de ventura 4 lt 28%. - NBZ con 3 cc de fisiolgico +15 gotas de Atrovent +10 gotas de Salbutamol cada 4 horas. - Hidrocortisona 200 mg EV c/ 6 hs. - Ceftriazona 500mg EV c/ 6 hs. - Teosona 200mg VO c/ 8 hs. - Taural 1 amp. EV c/ 12 hs. - Heparina s/c 500 UI c/ 12 hs. - CSV por turno - Dieta semiblanda - Balance hdrico por turno

10)Estudios complementarios: Datos de laboratorio: - Glbulos blancos: 17.300mm - Glbulos rojos: 4.900.000mm - Glucemia: 110mg% - Hemoglobina: 13,40g% - Estado cido-base: - PH: 7,40

- PO2: 75mmhg - PCO2: 40mmhg - CO3H: 27mEq/l Por laboratorio se comprueba una alcalosis respiratoria con aumento de los glbulos blancos. Radiografa de trax: Hiperclaridad pulmonar por atropamiento areo, costillas horizontalizadas, descenso diafragmtico. 12) Consideraciones para el alta: Fecha prevista para el alta: 15-06-11 Cambios previstos de su forma de vida despus del alta: Deber dejar de fumar. Visitar al mdico ante cualquier principio de resfriado o de infeccin de las vas respiratorias. Deber preguntar al medico si se debe vacunar contra la gripe y la neumona neumoccica. Seguir unos hbitos saludables, mantener una dieta nutritiva y equilibrada, intentar mantenerse en el peso correcto, hacer ejercicio. Recibir soporte psicolgico por parte de profesionales de la salud, ya sea mediante programas educativos individuales o tratamientos de grupo. Cumplir con la medicacin.

Plan de educacin: Enseanza de las caractersticas bsicas de la enfermedad como sus causas, sntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral. Educar al paciente para una buena cooperacin de parte de l mismo. Explicacin de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento. Abandono del hbito de fumar: dejar de fumar es la nica medida que ha demostrado frenar la progresin de la enfermedad crnica. Medidas higinico-dietticas y control ambiental: Es importante mantener la higiene del rbol bronquial por medio de una buena hidratacin de las

secreciones y favoreciendo la expectoracin. Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo ms cercano a su peso ideal.

CARDEX
Servicio: Clnica medica Habitacin: 10 Cama:136 NO/S: Pami Evaluaci n

ombre y Apellido: A. C.

Fecha de ingreso: 22-05-11 Diagnostico: EPOC Neumona Medico tratante: Dr. N. Ramos ANALISIS E DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS TRATAMIENTO DE ENFERMERIA INTERPRETACION ENFERMERIA La caracterstica ntrada de aire sobresaliente de La limpieza ineficaz Lograr la Valorar y auscultar los pulmones en lateral disminuida esta neuropata de la va area limpieza de la busca de roncus, sibilancias una oncus y sibilancias obstructiva crnica relacionado con la va area al vez por turno. r 35x es la tos productiva, acumulacin de cabo de 24 Determinar la suficiencia del eteo nasal que dura 3 meses secreciones horas. intercambio gaseoso y el grado de os productiva en un ao. manifestado por obstruccin de las vas areas por isnea La hipersecrecin roncus, sibilancias, las secreciones. abaquista(2 mucosa y la disnea disnea y tos Valorar el estado de hidratacin del aquetes diarios) se acompaan de productiva. paciente: turgencia de la piel, ipoventilacin infecciones membranas mucosas y lengua ya lateral repetidas de la que determina la necesidad de osicin ortopneica posicin inferior de lquidos y la importancia de los ianosis en lecho las vas mismos para la fluidificacin de las ngueal respiratorias, a Mejorar la secreciones. menudo con menor Del patrn permeabilidad Drenaje postural. capacidad de respiratorio ineficaz las vas Control de la funcin respiratoria. ventilacin relacionado con el respiratorias al Favorecer la ingesta de lquidos, pulmonar. dolor torxico cabo de 24 salvo contraindicacin para El principal problema manifestado por horas. estimular la expectoracin de las es la produccin taquipnea, aleteo secreciones. tarda y abundante nasal. Aumentar la humidificacin de la de exudado habitacin es til para facilitar la inflamatorio que eliminacin de secreciones. llena y obstruye los Colocar al paciente en posicin bronquiolos y causa optima para mejorar el patrn tos persistente y respiratorio (posicin fowler) ya que productiva. las secreciones se movilizan por la Muy diversas gravedad. infecciones de tipo Implementar tcnicas de relajacin. viral bacteriano y por Ayudar y ensear al paciente a micoplasmas toser cada 2 horas.

dad: 75 aos ATOS

producen crisis agudas de bronquitis. Esto ataca a personas que fuman mucho. Cuando este proceso se realiza de manera reiterativa el paciente percibe falta de aire cada vez mayor, el trax se vuelve rgido produciendo dolor y las costillas estn fijas en sus articulaciones por lo que utilizan msculos intercostales. El paciente prefiere estar semisentado en la cama, por la tos que es breve, dolorosa e incesante. El estado general es grave con taquipnea notable ( 25 a 45 resp.) acompaada por ruidos respiratorios(roncus, sibilancias), aleteo nasal. Los ojos pueden estar brillantes, labios y lechos ungueales con cianosis.

Valorar las secreciones apreciando sus caractersticas. Ensear y hacer realizar ejercidos respiratorios.

El dolor es una D sensacin or torxico desagradable con D un componente bilidad muscular sensorial y otro D emocional, cultad para originado por los eambular estmulos nocivos e U indicativo de un era por decbito en dao actual o ona de talones potencial de los H tejidos corporales. iene escasa Debe tenerse en cuenta el dolor mas los componentes secundarios(ej. La tos) hay que tratar no solo el dolor sino tambin la tos (especialmente en trax o abdomen). Este dficit produce la imposibilidad por parte del paciente para realizar tareas simples de auto cuidado(higiene personal)

Deterioro en la de ambulacin relacionado con la lcera por decbito manifestado por la dificultad para deambular, debilidad muscular.

Lograr la movilizacin paulatina en una semana.

Alteracin de la integridad cutnea relacionado con la falta de movilidad manifestado por lcera en zona de talones.

Lograr mejorar la integridad cutnea al cabo de 48 horas.

Valorar localizacin, tipo, intensidad, duracin y frecuencia del dolor. Ensear tcnicas que reduzcan la tensin msculo esqueltica, respiraciones lentas, rtmicas o respiraciones profundas, masajes en la espalda. Alentar a la de ambulacin temprana. Realizar ejercicios de movilizacin activa progresivamente. Animar al paciente a realizarlos. Valorar el estado de la piel. Mantener la piel limpia e hidratada. Ensear medidas de prevencin.

Dficit en el auto cuidado (higiene) relacionado con la debilidad muscular y dificultad para deambular.

Mostrar una higiene optima al cabo de 24 aos.

5 aos eso 63 Kg. alla 1,78 cm. ieta de bajo valor utritivo

La alimentacin constituye una de las necesidades bsicas del hombre. En la madurez, se

Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con la disminucin del apetito.

Lograr que el paciente aumente 500 grs. de peso por semana.

Valorar el estado nutricional del paciente sus patrones previos de alimentacin. Estimar las preferencias alimentaras culturales del paciente.

precisan ms nutrientes reguladores capaces de normalizar todos los procesos que tienen lugar en el organismo. Una adecuada alimentacin permitir prevenir o mitigar las enfermedades y trastornos especficos que suelen presentarse en cada poca frecuente la desnutricin y la deshidratacin en la tercera edad. El adulto mayor requiere una dieta promedio de 1700Kcal/da la que debe ser variada, equilibrada y suficiente son necesarias las protenas y las fibras para evitar el estreimiento y una ingestin liquida promedio de 2000 ml/da.

Alteracin de la nutricin por dficit relacionado con la tos productiva manifestado por la prdida de peso.

Lograr mejorar y recuperar su estado nutricional al cabo de una semana.

Asistirlo durante la alimentacin. Control de peso por semana. Determinar los requerimientos calricos diarios. Proporcionar un ambiente agradable. Conectar al paciente con asistencia social. Indagar en los factores causales (edad, no disponibilidad de alimento). Proporcionar una dieta equilibrada de 2.400 caloras, repartidas en 4 o 6 comidas, segn necesidad y tolerancia del paciente. Controlar la ingesta y la excrecin del paciente. Valorar el IMC del paciente.

udo

eparacin de su ja

Las personas establecen relaciones para satisfacer la necesidad humana de contacto e interaccin con otros. Los roles y las relaciones sirven de estructura en las unidades familiares, los crculos de amigos, el trabajo y el juego y la sociedad en general. Los patrones disfuncionales de desempeo dl rol, interacciones y relaciones pueden ser la fuente de problemas de desarrollo o situaciones de estrs en las personas, familias o comunidades.

Riesgo de soledad relacionado con la muerte de su esposa manifestado por angustia. Alteracin del proceso familiar relacionado con la separacin de su hija.

Lograr que el paciente exprese sus sentimientos (angustias) al cabo de 24 horas.

Establecer una relacin de confianza. Valorar las manifestaciones emocionales. Apoyar sus mecanismos actuales de adaptacin permitiendo que hable no discutir sus razones. Instruir sobre medidas que puedan ayudar a la relajacin. Proporcionar bienestar y seguridad permaneciendo junto al paciente. Proporcionar un ambiente tranquilo y agradable.

ensacin de bandono, angustia entimiento de oledad

Lograr la recomposicin de las relaciones familiares al cabo de 48 horas.