FORMULIR PERMOHONAN

PENERBITAN SURAT PENGANTAR PKL

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Pengantar PKL

Kepada:
Yth. Kepala Program Studi Ilmu Komputer
Fakultas Ilmu Eksakta
Universitas Nahdlatul Ulama Blitar
Di:
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

No Nama NIM Telp/HP Email

1
2
3
4
5

Mengajukan permohonan untuk dibuatkan/diterbitkan Surat Pengantar PKL yang ditujukan

kepada Perusahaan/Instansi/Lembaga/Institusi:

Nama : …………………………………………….………………..
Alamat : …………………………………………….………………..
…………………………………………….………………..
Kota / Kabupaten : …………………………………………….………………..
Provinsi : …………………………………………….………………..

Dengan maksut untuk memperoleh informasi/data/bahan/rujukan bagi kegiatan PKL saya

yang berjudul:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Mulai dari bulan ………………. Sampai dengan bulan ………………. Tahun ……………….
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal kegiatan PKL yang akan dilakukan.
Demikian, atas dikabulkannya permohonan ini, kami sampaikan terimakasih.

Blitar, …………………………….
Yang Mengajukan Permohonan,

……………………………………
NIM