PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN GEDANGAN
SD NEGERI 5 SEGARAN
Jl. Raya Sumberkotes Wetan RT.27 RW.09 Desa Segaran – Kec.Gedangan Kab. Malang

BERITA ACARA
SERAH TERIMA SOAL LJ US SD TAHUN 2020/2021

Pada hari ini ………………. Tanggal ……...April 2021 bertempat di SD Negeri 5 Segaran
1. Nama : Drs.Tukiman
NIP : 19620608 199403 1 011
Jabatan : Kepala SD Negeri 5 Segaran
Alamat : Segaran
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………………………….....
NIP : ………………………………….....
Jabatan : ………………………………….....
Alamat : ………………………………….....
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima L. SOAL, LJ US SD TAHUN 2020/2021
Bidang studi : ………………………………
JUMLAH SAMPUL
KODE JML & L. JUS
NO NAMA SEKOLAH KET
SEKOLAH PESERTA
± 10 ± 11 L. JUN
1.

Dengan ketentuan :
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA penerima L. SOAL, LJ US SD
Tahun 2020/2021 tersebut dengan lengkap dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

……..…………………… Drs.Tukiman
NIP. 3333333333333 NIP. 19620608 199403 1 011

SAKSI-SAKSI
1. Tanda tangan : 2. Tanda tangan :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :