FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 01/PMB/II/2022

Tanggal Pengkajian : 03/02/2022
Waktu Pengkajian : 17.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Siti Asiah
Pengkaji : Siti Asiah.Amd.Keb

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. M
Umur : 15 Tahun
Anak ke : Pertama
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sumurbatu

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. J
Umur : 34 Tahun Umur : 37Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Sumurbatu
1. Alasan datang
Remaja mengatakan ingin memeriksakan kondisinya
2. Keluhan utama
Remaja mengatakan sedang menstruasi, perut bagian bawah terasa mules,
kram, dan badan lemas
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5 Hari
Sebelum sakit : 5-6 hari
Sesudah sakit :-
Banyak : Setengah pembalut
Sebelum sakit : Setengah pembalut
Selama sakit :-
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Sebelum sakit : Merah encer tidak bergumpal
Sesudah sakit :-
Nyeri haid :-
Flour albus :-
4. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma (-),
darah tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : setiap menstruasi selalu sakit
- Riwayat kesehatan yang lalu : setiap menstruasi selalu sakit
5. Riwayat Psikososial
Remaja mengatakan bahwa dirinya cemas dan khawatir dengan kondisinya.
6. Pola kebiasaan sehari hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 8 jam
b) Pola aktifitas
 Remaja mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah,
seperti mencuci baju, mengepel dan menyapu, dan pergi sekolah. Olah
raga hanya di sekolah.
c) Pola Eliminasi
BAK : 5 x sehari, warna dan jumlah normal
BAB : 1 x sehari, warna dan konsistensi normal
d) Pola Nutrisi
 Makan pagi : kupat sayur, telur, kerupuk
 Makan Siang : nasi porsi sedang, telur, tumis kangkung kadang-
kadang dan buah
 Makan sore : nasi porsi sedang, ikan, tidak makan buah
Minum sehari 8 - 10 gelas / Hari
e) Pola Kebiasaan
Jajan makanan “ junc food”
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu
Ganti baju : 2x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK langsung
dibersihkan dan dikeringkan.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 100/80 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/ menit
 Suhu tubuh : 36℃
3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 148 cm
IMT : 20,4
LILA : 24 cm
Lingkar perut : 60 cm
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera putih, konjungtiva kemerahan
Telinga : Bentuk Simetris, bersih, Polip Tidak ada,
Hidung : tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan.
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Bentuk simetris, bekas luka (-), Turgor kulit baik, tidak
ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan.
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah:
Oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : (Tidak dilakukan pemeriksaan)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 12,5 gr/dl
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya: -
C. Analisis Data
Nn. M Remaja umur 15 Tahun dengan desminore
D. Penatalaksanaan
1. Bidan memakai APD
Evaluasi : Bidan telah memakai APD level 1
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan.
Evaluasi : Pasien menyetujui
3. Melakukan pemeriksaan fisik.
Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa secara umum keadaan baik, tanda
tanda vital, hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal.
Dari riwayat menstruasi ditemukan bahwa remaja mengalami sakit setiap
periode menstruasi yang disebut desminore primer.
Pasien mengetahui tentang kondisinya saat ini.
5. Memberikan konseling gizi dengan menjelaskan pola makan yang baik :
makan 3x1 sehari dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti isi
piringku ( 2/3 dari setengah piring nakanan pokok, 2/3 dari setengah piring
sayuran, 1/3 dari setengah piring buah buahan, 1/3 dari setengah piring lauk
pauk).
Evaluasi : Pasien memahami dan akan melakukannya.
6. Menganjurkan pasien beristirahat yang cukup, kurangi stress dan melakukan
olahraga teratur.
Evaluasi : Pasien akan melakukan apa yang telah dianjurkan.
7. Menganjurkan pasien untuk mengkompres perut yang kram menggunakan
air hangat.
Evaluasi : Pasien memahami dan akan melakukannya.
8. Memberikan obat : PCT 3x500mg, Tablet Fe 1x1
Evaluasi : Pasien memahami dan akan meminum obatnya.
9. Mendiskusikan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan .
Evaluasi : Pasien akan datang sesuai anjuran
10. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : dokumentasi telah dilakukan.

Jakarta,03-februari-2022
Pengkaji,

( Siti Asiah.Amd.Keb)