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RAQUIESTENOSIS ESPINAL

Dr. Abraham Krivoy

La evolucin humana, culminacin en la posicin de pi, es el responsable de los Alberto Durero. mayores cambios anatmicos en la regin Nurenberg 1471-152 lumbar y las consecuencias dolorosas. En el Pinza superior mono el hueso innominado es largo y estrecho; en el humano corto y ancho. Lo que permite mejor insercin de los glteos que son erectores junto con msculos posteriores y laterales de la columna. Ensanchado el ilaco, los glteos se desplazan hacia atrs y abajo funcionando como extensores, abductores y rotadores de la Pinza inferior del mon cadera

ES SOLAMENTE A TRAVS DE LA COMPRENSIN DE LA FISIOPATOLOGA DE LA COLUMNA, PARTICULARMENTE LUMBAR Y SU CORRELACIN CLNICA, SE HA HECHO POSIBLE UN TRATAMIENTO RACIONAL. EL TRATAMIENTO RACIONAL REQUIERE COMO PRE-REQUISITO REALIZAR PRIMERO UN DIAGNSTICO ESPECFICO

QUIEN MIRA LAS COSAS DESDE EL COMIENZO, TENDR LA MEJOR VISTA DE ELLAS.
ARISTTELES 384-322 a C

Aristteles contemplando o busto de Homero

Rembrandt Van Rijn (1606-1669) Metropolitan Museum of Art (New York City)

INTRODUCCION
Kirkaldy-Willis fue el primero que conceptualiz y public su teora respecto a la cascada degenerativa y correspondi a la unificacin de mltiples autores y trabajos en relacin al proceso degenerativo natural de la columna lumbar especialmente. El desconocimiento de la aparicin de las canas de la columna, es la principal causa del sindrome de la espalda fallida. As como tambin a la muy buena intencionada pero inefectiva o destructiva terapia.

CASCADA DEGENERATIVA DE KIRKALDY-WILLIS


El conocimiento de la cascada degenerativa es la resultante de la contribucin de muchos cientficos que se enfrentaron a este desafo donde entre otros se mencionan a Harry Farfan y Henk Verbiest.
La figura procede del libro "Managing Low Back Pain" publicado en 1983 por Churchill Livingstone.

disfuncin inestabilidad estabilizacin

William H. Kirkaldy-Willis, Feb. 26, 1914-May 7, 2006) MA, MD, FRCS (E), FRCS (C), FACS, FICC (hon). Fue conocido por sus amigos como "K-W", muri en Sidney, British Columbia, Canad. Con l se abri uno de los captulos ms importante de la columna para el mundo entero. Consider que el bienestar del paciente es la verdadera meta de los clnicos. Su esposa, Betty Kirkaldy-Willis, se constituy en una pionera de la columna vertebral de Norte Amrica al iniciar el concepto de La escuela de la regin lumbar recomendando la importancia que tiene la educacin en relacin a esta regin desde la temprana infancia.

LA SENSIBILIDAD DE ESTE CIENTFICO PUEDE OBSERVASE EN UNA DE SUS MLTIPLES OBRAS PICTRICAS.

Harry F. Farfan Trinidad 1924-1994 Canad En Montreal realiz estudios especiales donde desarroll estudios biomecnicos y sobre los efectos acumulativos de los insultos y lesiones de columna en el intento de deambular exitosamente contra la gravedad muy alta del planeta Tierra. Fuerzas rotacionales y compresivas y el complejo de las tres articulaciones fue otro de los aportes magistrales In 1980 Harry Farfan seal en base a sus investigaciones que La degeneracin del disco y la faceta articulares son las que llevan a la inestabilidad

Henk Verbiest (1909 Holanda-1997).

Fue quien describi magistralmente la estenosis espinal lateral que lo comunic en 1940 y se lo dedic al retir de su profesor Clovis Vincent y se le llam el sindrome de Verbiest. En 1981 despus de una falla de un diagnstico adecuado en una estenosis lateral , la describi como la falla ms frecuente de la ciruga y de all el Sindrome de la espalda quirrgica fallida y hoy se reconoce como una de las principales causa de los fracasos de la ciruga espinal.

El inicio del evento de la cascada es la prdida de la integridad interna del disco intervertebral que puede ser de origen genmico o congnito, del envejecimiento fisiolgico o de traumas como estrs laborales. El factor genmico se observa en la enfermedad discognica juvenil, debido a pobre nutricin, por anormalidades en el platillo que llevan a la deterioracin prematura del disco junto con deficiencias enzimticas congnitas del colgeno que lo deteriora tempranamente. An con buen colgeno los traumas o estres lo destruyen. El fumar influye mucho al igual que otras poluciones y falla de ejercicios, que recuerda a un bife que se le cae a martillazos para ablandarlo.

CASCADA DEGENERATIVA

Columna normal en la unidad funcional espinal ( dos vrtebras, sus articulaciones, componentes nerviosos y vasculares Seccin parcial del soma para destacar relacin del nervio y el disco. Igualmente se destaca los dos componentes del disco intervertebral: el ncleo pulposo y las lminas fibrosas

CASCADA DEGENERATIVA FASE I: DE DISFUNCIN


Degeneracin discal, fisuracin del anillo y artropata facetaria (Los discos comienzan a envejecer a los 20 aos.) Aqu se observa el inicio de la cascada degenetrativa donde las fisuraciones radiales en la parte posterior del disco y su protrusin. Si existiera contenido inflamatorio lquido a travs de las fisuraciones, aparecern en la Resonancia como reas de alta intensidad referidas como desgarros HIZ y se han relacionado con dolor lumbar .Es a travs de estas fisuraciones por donde suele salir el ncleo pulposo produciendo el sindrome dolorosos discognico.

HERNIA DISCAL AGUDA EXTRUIDA

CASCADA DEGENERATIVA FASE II: INESTABILIDAD:


Laxitud facetal posterior y ligamentosa, reduccin del espacio intersomtico y aumento de la motilidad. Osteofitos de traccin en cara externa del anillo fibroso debido a fuerzas tensiles. (Los msculos ceden su tono desde los 24 aos de edad)

DRAWING STUDY OF THE BACK OF A NUDE MAN BY LEONARDO DA VINCI

CASCADA DEGENERATIVA FASE III: RE-ESTABILIZACION:


Osteofitos en garra como adaptacin a sobrecarga compresiva. Hipertrofia facetaria, deshidratacin discal, aumento del colgeno.

A. Normal B: Facetas hipertrficas

Dimetro dorsal adulto 12 a 14 mm Diametro AP cervical en adulta normal :1718 mm en C3-5. Debajo: 12-14 mm.

Dimetro lumbar normal: 15 a 27 mm

RAQUIESTENOSIS Definicin:
Corresponde a un estrechamiento de una de las tres estructuras tubulares de la columna vertebral. Que puede ser producida por estructuras seas o blandas llevando a la compresin compresiva de los nervios o al estuche neural con sus contenidos neurolgicos (perifricos o centrales) que producen dolor, debilidad, hormigueo que suelen irradiarse a las zonas cercanas o los miembros involucrados. La mayor frecuencia ocurre en la regin lumbar, zona de mayor carga y en segundo lumbar, la regin cervical, zona de mayor motilidad

Sabemos hoy, que los tomos que componen un slido se mantienen unidos entre si mediante enlaces qumicos, y si simbolizamos la unin entre ellos con "resortes", se puede observar en las figuras siguientes como respondera un cuerpo si es solicitado a traccin (b) o a compresin (c).

a) descargado

b) solicitado por traccin

c) solicitado por compresin

A pesar del descubrimiento de los antibiticos en 1928, la insulina en 1921, los esteroides en 1935 y la foliculina o estrgenos en 1924 ayud a la integridad msculoesqueltica el envejecimiento seo sigue su curso. Anatmicante se describe prdida de altura de la vrtebra que en buena parte se debe tambin a la degeneracin discal con acuamiento del soma con desplazamiento anterior del centro de gravedad y las cifosis correspondiente en zona dorsal. Este ensanchamiento es una respuesta de aumentar las superficies somticas del platillo mediante osteofitos para soportar mejor las cargas.
Messadie G: Great Scientific Discoveries. Edinburg,Chambers, 1991.

El rea del momento de inercia se aumenta aadiendo mas hueso trabecular consolidado hacia la periferia del hueso. Este ensanchamiento somtico resulta de la fase de inestabilidad que produce la degeneracin discal que es una de las causas descritas de lumbalgias. La reabsorcin central discal predispone a fracturas. La reabsorcin central suele producir lumbalgias mientras que los rodetes y osteofito suelen producir radiculalgia por estenosis foraminal. La debilidad trabecular central predispone a colapsos cuneiformes y fracturas que intensifican las lumbalgias.

Seccin diagramtica de un hueso largo donde se demuestra los patrones de moldeamientos tanto del periostio como el endostio.A-BC muestran expansin sea donde A es la aposicin sea del periostio y endostio sin cambios. B muestra lo mismo con absorcin del endostio. C aposicin de ambas capas .D Contraccin del periostio y aposicin del endostio.

Diagrama del moldeamiento vertebral que muestra la expansin en todas las direcciones que lleva a la hipertrofia articulares y estenosis vertebral

El envejecimiento lleva a un aumento de los dimetros anteroposteriores y laterales como un intento de aumentar las superficies para soportar las cargas que trae como consecuencia los osteofitos e hipertrofias articulares. Lo anterior lleva a estenosis espinal y compresin radicular.

ESTRUCTURAS TUBULARES

1: CANAL ESPINAL 2: CANAL RADICULAR 3: AGUJERO DE CONJUNCION Krikaldy-Willis WH , McIvor GWD. Lumbar spinal stenosis . Clinic Orthop and Related Research.1976. Lippincot Co.Pkhildel. 115: 2-3-

L4 L5 S1

HISTRESIS
Hysteresis: vocablo de origen griego que traduce dficit, mengua, hysterein: significa retraso; hysteros: tardo. No hay conexin entre esta etimologa e hysterical o history .

CURVAS DE HISTRESIS

Fig 3 : los materiales ferromagnticos sometidos a un campo magntico, algunos de ellos pueden retener mucho magnetismo (A) y otros casi nada (B). En forma comparable respecto al ligamento amarillos, en los jvenes el estiramiento residual o memoria del estiramiento es mnimo (B) y en los mayores la memoria del estiramientos es tan alto que intruye en el canal.

La aplicacin de estos principios se ve en los ligamentos amarillos que tienen un ndice de estiramiento formidable en flexin, y al relajarse la postura, cuando joven, o en ausencia de patologa se regresan a su situacin y tamao anterior con una curva idntica al pndulo del reloj. Con el tiempo o en presencia de condiciones patolgicas, el ligamento amarillo se va quedando estirado gradualmente en forma tal que a manera de un bucle instruye en el canal espinal comprimiendo la mdula espinal en su cara dorsal en uno o casi todos los niveles de la columna cervical o lumbar, produciendo las famosas identaciones en el espacio aracnoideo o el signo de la salchicha en tomografa o resonancia, produciendo el sndrome de estenosis espinal. Tejido muscular

Ligamento amarillo

HISTERESIS DEL LIGAMENTO AMARILLO


LIGAMENTO AMARILLO

EXTENSION

FLEXION

B) A

LIGAMENTO

AMARILLO

Fig. 1. A: ligamento amarillo en posicin neutra.B: En extensin y flexin.C:Relacin de los diferentes ligamentos. D:Hipertrofia del ligamento amarillo cervical.

A A

BB

CC

Fig 2. A: bucles de ligamento amarillo cervical intrudos en el canal espinal y compresin medular. B)Estenosis lumbar severa con componente posterior del ligamento amarillo. C) y D) ligamento amarillo hipertrofiado antes y despus de su extirpacin.

ESTENOSIS DEL CANAL ESPINAL LUMBAR

Clnica:

I CLAUDICACIN POSTURAL NEUROGNICA II LA CLAUDICACIN INTERMITENTE NEUROGNICA: III LUMBALGIAS Y LUMBOCITICAS:

CLNICA:
1)CLAUDICACIN POSTURAL NEUROGNICA:
La ms frecuente. Se relaciona con posturas lordticas , estn tanto en marcha como de pie y reclinado. No aparece en bicicleta o tenis porque no exigen hiperextensin. Con la flexin anterior mejora. Y con la mielografa deja pasar el contraste. Con la extensin se bloquea el contraste. El peso del paciente puede jugar cierto papel. Los sntomas estn en ausencia de contraccin muscular

2) La Claudicacin Intermitente Neurognica:


fue descrita por Charcot en 1858 sin involucrar etiologas. La palabra claudicacin se refiere a la marcha y es la secuencia ejercicio-dolordescanso. La parestesia, pesadez, frialdad quemazn, disconfort sin citica en la marcha a distancia preconocidas .Se alivian de inmediato con el reposo. La progresin de los sntomas pueden ser ascendentes y descendentes. Calambres, frecuentes en isquemias de miembros, son raras. Las lordosis no influyen. Mejoran con el aumento de la tensin de oxgeno lo que habla de isquemia en la cola de caballo. Experimentalmente ejercitando un solo miembro posterior en las ratas, producen un aumento de la circulacin medular en el rea correspondiente cuyo aumento de volumen aumenta la crisis de la estenosis. El examen neurolgico antes y despus de la claudicacin son notablemente distintos en cambios motores, y sensitivos que no existan antes del esfuerzo.

3: Lumbalgias y lumbociticas:
en mayores de 60 aos, de frecuencia irregular crnica y clnica cambiante.

MODIFICACIONES ANATOMICAS Engrosamiento de lminas en ms de 12 mm Tendencia a la horizontalizacin de lminas que comprime en su polo ceflico al estuche dural. Lo anterior obstaculiza la penetracin de instrumentos habituales quirrgicos. Hipertrofia de ligamento amarillo mas de 5 mmm que elimina grasa epidural y presiona estuche dural; a veces calcificados. Articulares bulosos Pedculos acortados, protrusiones discales Osteofitos. Recesos laterales o goteras estenticas por las facetas articulares No hay clnica neurognica en las compresiones intra o extradurales de origen tumoral del mismo nive.l

REABSORCION DEL DISCO INTERVERTEBRAL Recordar que el ltimo disco L5-S1 tiene forma de cua: con 15 a 20 mm de altura anterior y menor en las posteriores; se hace `paralelo en la reabsorcin discal. Suele existir esclerosis, signo del vaco de Knuttson Puede existir ndulos de Schmorl o pinzamiento intraesponjoso. La clnica vara entre la lumbalgia central a las lumbociatalgias uni o bilateralers.

ESPONDILOLISTESIS
CLASIFICACION
I : Displsica II : Istmica: III : Degenerativa IV :Traumtica V : Patolgica VI : Iatrognica

ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS

ESPONDILOLISTESIS

La congnita responde a una displasia sea de los arcos posteriores lumbosacros por lo que la falla del anclaje permite el deslizamiento del cuerpo vertebral hacia adelante hasta donde las facetas articulares se lo permiten.Puede existir lisis entre la pars articular y la lmina que se diagnostica con la radiografa en 45 donde se ve el perrito escocs decapitado.La oreja es la articular superior, el ojo es el pedculo, el morro la transversa, el cuello es el istmo y la articular inferior la pata anterior.

La ciruga es ms eficaz en la espondilolistesis Dicha investigacin constituye la segunda fase del estudio de resultados en pacientes con patologa vertebral, denominado Sport y efectuado por un equipo multicntrico de Estados Unidos. La primera fase se centraba en las diferencias de la ciruga frente al tratamiento conservador en hernia vertebral y citica, con unos resultados menos significativos. El estudio ha contado con 607 pacientes de trece centros diagnosticados con espondilolistesis degenerativa y estenosis vertebral sintomtica, de los cuales 372 fueron intervenidos quirrgicamente y 235 quedaron bajo tratamiento conservador, que implicaba fisioterapia, corticoides y otros frmacos analgsicos. La ciruga, primera opcin Los datos han reflejado que, mientras que los pacientes intervenidos referan una mejora sintomtica desde las seis semanas siguientes a la ciruga, los dems slo observaban una modesta evolucin de las molestias a ms largo plazo, dos aos desde el comienzo. La intervencin consista en una laminectoma descompresiva mediante la extraccin de hueso y tejidos blandos para disminuir la presin en la zona afectada. '(N Eng J Med 2007; 356: 2257-70)'.

REABSORCION DEL DISCO INTERVERTEBRAL Recordar que el ltimo disco L5-S1 tiene forma de cua: con 15 a 20 mm de altura anterior y menor en las posteriores; se hace `paralelo en la reabsorcin discal. Suele existir esclerosis, signo del vaco de Knuttson Puede existir ndulos de Schmorl o pinzamiento intraesponjoso. La clnica vara entre la lumbalgia central a las lumbociatalgias uni o bilateralers.

ANGULACIN PEDICULAR

La protrusin unilateral de la degeneracin discal produce un descenso asimtrico de los pedculos arrastrando la raz correspondiente con la consiguiente clnica radicular. La posibilidad de una concomitancia de una hernia discal homolateral que provoc el colapso unilateral y puede provocar tambien atrapamiento en el receso o goteras laterales. Una discoidectomia simple no mejorara la situacin.

SINDROME FACETAL I
Dolor lumbar de origen neural irritativo de la rama articular derivado del nervio primario posterior que nace del espinal,lateral al foramen intervertebral y de inmediato se divide en mediales y laterales. El medial desciende posteriormente baja al proceso transverso donde atraviesa escotadura en la base de apfisis transversa y la articular superior y lo cierra la parte medial del ligamento intertransverso.De aqu salen filetes articulares. La rama medial sigue caudalmente hacia msculos dorsales, se anastomosa con otras ramas de niveles adyacentes y da ramas a la articular inferior y piel. Cada rama inerva como mnimo dos articulaciones. A la inversa cada articular la inervan dos niveles espinales.No hay inervacin contralateral ni del Luschka.

La clnica puede ser lumbar o lumbocitico. El dolor se reproduce con inyecciones hipertnicas en las articulares con contraste yodado y desaparece a los 5 minutos con 5 cc de xilocana al 1 %, eliminado el Lasegue y la hiporreflexia aquiliana como resultado de una inhibicin de astas anteriores debido a irritacin articular. El otro origen del dolor lumbar depende del nervio sinuvertebral de Luschka que inerva el ligamento vertebral comn posterior que exterioriza su sufrimiento por distensin o compresin del ligamento. Ramo anterior Ramo articular Ramo posterior Ligamento intertransverso

SINDROME FACETAL II

EVALUACION IMAGENOLOGICA
Radiologa simple incluyendo oblicuas y dinmica. La Tomogafia en la evaluacin de patologas seas y dimetros. Resonancia Magntica complementa los elementos blandos. Gammagrama seo en los casos que as lo requieren Poco frecuente la mielografa , mielotac y la discografra

OPERE PACIENTES, NO OPERE IMAGENES.

Seleccin del Paciente Quirrgico:

a.- Historia Clnica evidente b.- Hallazgos fsicos correlativos. c.- Imagenologa correlativa. d.- Evaluacin Psicolgica adecuada.

EL MEJOR MEDICO ES LA NATURALEZA.CURA TRES CUARTAS PARTES DE TODAS LAS ENFERMEDADES Y NUNCA HABLA MAL DE SUS COLEGAS
Galeno ( 130-200 d de J. C. )

LAS VERTEBRAS Y EL ARTE

NATURALEZA VERTEBRAL Dr Eusebio Melardet Nicaragua

Paisaje seo. Nieves Batista.1998.

Interior de la capilla Kostnice; Sedlec, Repblica Checa que se remonta a1142 :En 1870 el tallador Frantisek Rint decor la iglesia con los huesos de 40.000 cadveres.El cliz contienen mltiples huesos sacros, crneos y huesos largos.

The Spine Andrew Coppin

Jarvis McCrary Celestial Spine

Frida Kalho (1907-1954) LA COLUMNA ROTA 1944 Oleo sobre fibra dura 40 x 30,7 cm

Es innecesario hacer mas cuando con menos es suficiente


William of Occam ( 1285-1349) Monje Franciscano ingls

CUANDO MEDITO SOBRE UNA ENFERMEDAD, NUNCA PIENSO EN ENCONTRAR UN TRATAMIENTO PARA ELLA, PERO EN SU LUGAR BUSCO UN MEDIO DE PREVENIRLA
Louis Pasteur ( 1.8822-1.895 )

Un esfuerzo saludable

Si la vida es sueo...soemos pues... y disfrutemos soando, para que con el despertar de la muerte podamos disfrutar recordando nuestra vida.

Calderon.

CONCLUSIN: Los dolores agudos o crnicos lumbares o cervicales constituyen uno de los motivos de consulta ms frecuentes y se estima que el 75% de la poblacin mundial ha sufrido alguna vez este tipo de dolor. La mayora con cuadros agudos suelen recuperarse sin ciruga; 3 a 5% posean hernia discal. Los adultos mayores suelen tener dolores crnicos recurrentes dependiendo de modificaciones degenerativas de la columna. Los dolores crnicos pueden agudizarse por la ocurrencia aguda de hernia discal. Las formas estenticas congnitas y adquirida disminuyen la reserva de espacio neural y lo exponen a mayor riesgo de daos neurolgicos. En los estudios rutinarios de imagenologa en pacientes asintomticos entre los 20 y 39 aos, presentan protrusin del disco intervertebral en 35%. Los menores de 40 aos presentan cierto grado de estenosis en imagenologa entre 2-y 28% totalmente asintomticos. La frecuencia de estenosis por encima de 60 aos es alta y crece con la edad

GRACIAS

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