PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Nomor: xxx

Pada hari ini, Jum'at, Tanggal Tujuh Belas Juni Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua (17-06-2022);------------------
Pukul Pukul 10.30 WIB (Sepuluh Lebih Tiga Puluh Menit
Waktu Indonesia Bagian Barat);------------------------
Hadir di hadapan saya, DEDE SOLEHUDIN, Sarjana
Ekonomoi, Sarjana Hukum, Legum Magister, Magister
Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Sukabumi, dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal,
dan akan disebut nama-namanya pada bagian akhir akta
ini:--------------------------------------------
1. Tuan/Nyonya xxxxxxxxxxx, lahir di Sukabumi, pada ---
Tanggal xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx (xx-xx-xxxx), ----
Warga Negara Indonesia, xxxxxxx, bertempat tinggal -
di Kabupaten Sukabumi, Kampung xxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
Rukun Tetangga xxx, Rukun Warga xxxx, Kelurahan/Desa
xxxxxxxx, Kecamatan xxxxxxxxxx, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor xxxxxxxxxxxxx;----------------------
Untuk selanjutnya disebut juga PIHAK PERTAMA;-------
2. Nyonya FAZAT ZAKIYAH, lahir di Banyuwangi, pada ----
tanggal Jum'at, Tanggal Lima Belas Januari Tahun ---
Seribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu (15-01-1971),
Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, -----
bertempat tinggal di Kabupaten Sidoarjo, jalan -----
Jatisari Permai I Blok C/4, Rukun Tetangga 009, ----
Rukun Warga 008, Kelurahan/Desa Pepelegi, Kecamatan
Waru, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor ----------
3515185501710006;----------------------------------
Untuk sementara berada di Sukabumi;----------------
 Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya sebagai Direktur dari dan selaku demikian
sah mewakili direksi sesuai ketentuan pasal 12 ayat
2 b anggaran dasar perseroan, untuk dan atas nama --
perseroan terbatas PT. BINTANG TIMUR MUSTIKA, ------
berkedudukan di Kabupaten Sukabumi, yang didirikan -
dengan akta tertanggal Sembilan Belas Oktober Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (19-10-2021), nomor 16, yang
dibuat oleh dan dihadapan RADEN ADRIANTO, Sarjana --
Hukum, pada waktu itu Notaris di Kota Tangerang ----
Selatan, yang telah mendapat pengesahan dari -------
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik ---
Indonesia dalam Surat Keputusannya nomor: AHU-------
0066012.AH.01.01.TAHUN 2021, Tertanggal Sembilan ---
Belas Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (19-10- -
2021), akta-akta tersebut beserta pengesahannya ----
telah diperlihatkan kepada saya, Notaris, dan ------
kopinya dilekatkan pada minuta akta ini;------------
Untuk selanjutnya disebut juga PIHAK KEDUA;---------
- Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris;----
- Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut -
diatas, menerangkan kepada saya, Notaris: Bahwa ----
PIHAK PERTAMA telah mempunyai hak atas:-------------
- Tanah Adat dengan Nomor C Desa : xxx, Persil xxx, --
Kelas xxxx, luas ...... m² (xxx xxx xxx xxx), Nomor
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan -
Bangunan (SPPTPBB): xx.xx.xxx.xxx.xxx-xxxx.x yang --
terletak
di:---------------------------------------
- Provinsi : Jawa Barat--------------------
- Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi------------
- Kecamatan : Ciemas------------------------
- Desa/Kelurahan : Mekarjaya---------------------
- Blok : xxxxxxxxxx--------------------
- Demikian menurut:----------------------------------
- Surat Perjanjian Jual Beli Tanah, Tertanggal xxxx
xxxx xxxx (xx-xx-xxxx), yang dibuat dibawah tangan
di atas kertas segel bermaterai cukup, dan ------
diketahui serta pula ditandatangani oleh Kepala --
Kelurahan setempat dan saksi-saksi;--------------
- Letter C Desa Mekarjaya Nomor xxxxxxx, tertanggal
xxxx xxxxx xxxxxx (xx-xx-xxxx);------------------
- Surat Keterangan Riwayat Tanah Nomor xxxxx, -----
tertanggal xxxxxxxxxxx xxxxx xxxx (xx-xx-
xxxx);---
- Surat Keterangan Kepemilikan Tanah Nomor xxxxx, --
tertanggal xxxxxxxxxxx xxxxx xxxx (xx-xx-
xxxx);---
- Surat Keterangan Tidak Sengketa Nomor xxxxx, ----
tertanggal xxxxxxxxxxx xxxxx xxxx (xx-xx-
xxxx);---
- Peta Situasi dari kantor Pertanahan tertanggal
---xxxx xxxx (xx-xx-xxxx), Nomor
xxxxx;-------------
- Pertimbangan Teknis (PERTEK) ATRBPN Nomor xxxx
---Tertanggal xxxx xxxx xxxx (xx-xx-
xxxx);----------
- Surat-surat dimaksud aslinya diperlihatkan kepada --
saya, Notaris, yang kopi dan atau aslinya dilekatkan
dalam minuta akta ini;-----------------------------
- Demikian berikut segala sesuatu yang terdapat di ---
atas tanah tersebut yang menurut sifat peruntukannya
atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai --
barang tidak bergerak, ialah demikian untuk --------
kepentingan PIHAK KEDUA, agar supaya PIHAK KEDUA ---
dapat mengaju-kan permohonan kepada instansi yang --
berwenang supaya PIHAK KEDUA mendapat hak sesuai ---
dengan kegunaannya atas tanah yang diuraikan -------
tersebut di atas;----------------------------------
- Demikian berikut segala sesuatu yang berada dan ----
ditanam diatas tanah tersebut. Bahwa PIHAK PERTAMA -
dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingannya
atas:---------------------------------------------
Tanah Adat dengan Nomor C Desa : xxx, Persil xxx, --
Kelas xxxx, luas ...... m² (xxx xxx xxx xxx), Nomor
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan -
Bangunan (SPPTPBB): xx.xx.xxx.xxx.xxx-xxxx.x yang --
terletak
di:---------------------------------------

- Provinsi : Jawa Barat--------------------

- Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi------------
- Kecamatan : Ciemas------------------------
- Desa/Kelurahan : Mekarjaya---------------------
- Blok : xxxxxxxxxx--------------------
- Sehingga tanah tersebut langsung dikuasai oleh
Negara;-------------------------------------------
- Pelepasan hak dan kepentingan atas tanah tersebut
dilakukan dengan maksud agar PIHAK KEDUA memperoleh
kesempatan untuk meminta/memohon sesuatu hak atas
tanah tersebut kepada instansi yang berwenang.
Selanjutnya para penghadap bertindak seperti
tersebut diatas telah setuju dan mufakat bahwa:
 a. Untuk pelepasan hak atas tanah tersebut, PIHAK
KEDUA dengan ini memberikan uang ganti kerugian
kepada PIHAK PERTAMA sebesar Rp. Xxxxxxxxxxxxxxx
- Dan selanjutnya pelepasan ini dilakukan menurut
aturan-aturan dan perjanjian-perjanjian sebagai
berikut: ----------------------------------------
---------------------- Pasal 1 ----------------------
Segala keuntungan yang didapat, begitu pula segala
kerugian yang diderita mengenai tanah tersebut
terhitung sejak akta Pelepasan Hak ini ditanda-tangani
adalah untuk dan menjadi tanggungan PIHAK KEDUA-------

---------------------- Pasal 2 ----------------------

PIHAK KEDUA mengetahui dengan betul keadaan tanah itu
sehingga mengenai tanah itu PIHAK KEDUA tidak akan
mengajukan tuntutan apapun juga, baik mengenai luas
atau batas-batasnya atau mengenai keadaannya.---------

---------------------- Pasal 3 ----------------------

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa tanah tersebut
berikut segala sesuatu yang terdapat di atasnya adalah
hak PIHAK PERTAMA, belum dijual pada orang lain,
digadaikan atau dibebani dengan hak lain berupa apapun
juga, bebas dari sitaan dan tentang hal itu baik
sekarang maupun dikemudian hari PIHAK KEDUA tidak akan
mendapat tuntutan apapun juga dari pihak lain yang
menyatakan mempunyai hak terlebih dahulu atau turut
mempunyai hak atas tanah tersebut dan oleh kare-nanya
PIHAK KEDUA dibebaskan oleh PIHAK PERTA¬MA dari segala
tuntutan apapun juga dari pihak lain yang mengenai hal-
hal tersebut di atas.--------------------------------
---------------------- Pasal 4 ----------------------
Biaya akta ini dan segala biaya-biaya lainnya yang
diper-lukan untuk mendapat sesuatu hak yang sesuai
dengan penggunaannya atas tanah tersebut dan segala
sesuatu yang terdapat di atasnya atas nama PIHAK KEDUA,
pajak-pajak, misalnya Pajak Penghasilan (PPH) sebesar
5% (lima persen) dan biaya pemagaran batas sekeliling
tanah dengan kawat duri dan kayu dolken dipikul dan
dibayaroleh PIHAK PERTAMA.---------------------------
---------------------- Pasal 5 ----------------------
Selanjutnya para penghadap menjalani sebagaimana
tersebut menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA dengan ini
memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA, dengan hak untuk
memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain khusus
untuk mengurus segala sesuatu yang perlu dila¬kukan
untuk terjadinya pelepasan hak itu, kemudian sesu-
dahnya tanah tadi menjadi tanah negara, lalu untuk
me¬ngajukan permohonan kepada instansi yang berwenang
supaya tanah itu diberikan dengan sesuatu hak yang
sesuai pengunaannya kepada PIHAK KEDUA----------------
Maka untuk itu boleh menghadap di kantor-kantor dimana
perlu mengajukan surat-surat permohonan, memberi
keterangan-keterangan, membuat surat-surat dan akta-
akta lain yang diperlukan, juga akta-akta dihadapan
Pejabat Pembuat Akta Tanah, lalu menanda-tanganinya
serta mengerjakan segala sesuatu yang dianggap perlu
guna menyelesaikan hal-hal tersebut tidak ada tindakan
yang dikecualikan.
Jikalau sesuatu tindakan untuk mencapai yang tersebut
dalam akta ini diperlukan kuasa dengan tegas, kuasa itu
harus dianggap kata demi kata telah ditulis dalam akta
ini untuk selama PIHAK KEDUA belum mendapat hak atas
tanah tersebut dimana perlu menjalankan segala hak dan
diharuskan memenuhi segala kewajiban PIHAK PERTAMA
sebagai yang berhak atas tanah tersebut, akan tetapi
segalanya itu atas resiko PIHAK KEDUA sendiri dan
mengenai ini PIHAK PERTAMA dibebaskan oleh PIHAK KEDUA
dari segala tuntutan atau gugatan dari pihak lain
berkenaan dengan tindakan-tindakan PIHAK KEDUA itu.
Kuasa-kuasa tersebut merupakan kuasa tetap yang tidak
dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena
sebab-sebab yang dimaksud dalam Pasal 1813 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata
Kuasa-kuasa tersebut menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dengan akta ini yang tidak akan dibuat jika
kuasa-kuasa tersebut dihapuskan

---------------------- Pasal 6 ----------------------

Jika PIHAK KEDUA tidak mendapat ijin dari Instansi yang
berwenang untuk mendapat sesuatu hak atas tanah
tersebut, maka pelepasan ini harus dianggap tidak
pernah terjadi, dalam hal demikian PIHAK KEDUA dengan
ini oleh PIHAK PERTAMA diberi kuasa penuh yang tidak
dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena
sebab-sebab yang tercantum dalam Pasal 1813 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata untuk memindahkan kuasa itu
serta mengalihkan hak atas tanah tersebut kepada pihak
lain atas nama PIHAK PERTAMA dengan dibe¬baskan dari
pertanggungan jawab sebagai kuasa dengan menerima uang
penggantian kerugiannya yang menjadi hak sepenuhnya
PIHAK KEDUA
Adapun penggantian yang sudah diberikan kepada PIHAK
PERTAMA yang tersebut di atas tidak akan ditun-tut lagi
oleh PIHAK KEDUA-------------------------------------
---------------------- Pasal 7 ----------------------
Akhirnya para Penghadap menerangkan bahwa mengenai akta
ini dengan segala akibatnya yang mungkin timbul serta
pelaksanaannya memilih tempat kediaman hukum yang umum
dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Para
penghadap saya, Notaris kenal-------------------------
--------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ----------------
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di -----------
pada hari dan tanggal seperti tersebut pada bagian awal
akta ini, dengan dihadiri oleh:-----------------------
1. Tuan/Nyonya xxxxxxxxxxx, lahir di Sukabumi, pada
Tanggal xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx (xx-xx-xxxx), ----
Warga Negara Indonesia, xxxxxxx, bertempat tinggal
di Kabupaten Sukabumi, Kampung xxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
Rukun Tetangga xxx, Rukun Warga xxxx, Kelurahan/Desa
xxxxxxxx, Kecamatan xxxxxxxxxx, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor xxxxxxxxxxxxx;----------------------
2. Tuan/Nyonya xxxxxxxxxxx, lahir di Sukabumi, pada
Tanggal xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx (xx-xx-xxxx),
Warga Negara Indonesia, xxxxxxx, bertempat tinggal
di Kabupaten Sukabumi, Kampung xxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
Rukun Tetangga xxx, Rukun Warga xxxx, Kelurahan/Desa
xxxxxxxx, Kecamatan xxxxxxxxxx, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor xxxxxxxxxxxxx;----------------------
- Sebagai saksi-saksi yang saya, Notaris kenal--------
- Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris
kepada para Penghadap saksi-saksi, maka akta ini
ditanda-tangani oleh para Penghadap, saksi-saksi dan
saya, Notaris--------------------------------------
- Dilangsungkan dengan tanpa ada catatan dipinggir----
- Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna
- Dikeluarkan untuk Salinan

Pihak Pertama Pihak Kedua

................... ...................

Persetujuan isteri

...................

Saksi Saksi

................... ...................

Notaris

DEDE SOLEHUDIN, SE., S.H., LL.M., M.Kn.