Raha, 20 Agustus 2013
SURAT PERNYATAAN CERAI
‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesung guhnya bahwa:
1 Nama : AMEN DUUDE
‘Tempat/tanggallahir — : Labuan, 18 November 1979.
Pekerjaan + Wiraswasta
Agama : Islam
Alumat + Kel, Sidodadi Kee, Batalaiworu Raha Kab, Muna
Sefanjutnya disebut sebagai Pilak 1
IL Nama : DARNI ROME
‘Tempat/‘Tanggal Lahir :Raha, 23 Mei 1980
Pekerjean : Ibu Rumah Tangea
Agama : Islam
Alamat : Kel, Watonea Kee. Katobu Raha Kab. Muna
selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Bahwa dengan ini kedua belul pihak, baik pihok 1 maupun pibak I telah sepakat
untuk bercerai stax mengakhiri hubungan sebagai Suami iste dan atau kedua helah pihak
tidak lagi menailiki hubungan dalam bentuk apapun juga, Terkecual hubungan dengan Anak
Kandung.
Otch karena itu kedua belah pihak mengakui surat peryataan ini sebagai bukti cerai
yang sah sesuai dengan ketentan Hokum. yang berlaku,
Demikion surat peryatusn inj dibuat atas kerelaan dan kesadsran kedua belah pibak
tanpa paksaan dari sispapun juga untuk dopal dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Mem buat Pervataan
Pihak I Pibak I
AMIN DUUDL DARNIL ROME
Saksi Pihak 1 saksi pihak I
1, SUPIATI MURNI. ono 1. SURIATL
2. HASNA MURNL...o cucu 2. LA ODE MUKSIN,