PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 BimaEmail:rsudbima@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800/ /06.2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. H. Ihsan, MPH
NIP : 197205218 200212 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Direktur Utama RSUD Bima
Unit Kerja : Rumah sakit Umum Daerah Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hj. Kusumasari Hikmawati, S.Kep
NIP : 19751210 199503 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bima

Saat menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman
disiplin ringan, sedang maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari teryata ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Bima, 25 September 2021

Direktur RSUD Bima

drg. H. Ihsan,MPH
Pembina Tk.I, IV/b
NIP : 197205218 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 BimaEmail:rsudbima@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
No : 800/ /06.2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. H. Ihsan, MPH
NIP : 197205218 200212 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Direktur Utama RSUD Bima
Unit Kerja : Rumah sakit Umum Daerah Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hj. Kusumasari Hikmawati, S.Kep
NIP : 19751210 199503 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bima

Tidak sedang mengikuti Pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya tugas belajar dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Bima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bima, 25 September 2021

Direktur RSUD Bima

drg. H. Ihsan,MPH
Pembina Tk.I, IV/b
NIP : 197205218 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 BimaEmail:rsudbima@gmail.com

Raba-Bima, 30 September 2021

Nomor : 800/ /06.2/2021

Lamp :-
Perihal : Mohon Penerbitan Surat Keterangan Bebas Temuan

Kepada
Yth. Inspektur Wilayah Kabupaten Bima
di –
Raba - Bima

Sebagai persyaratan proses pindah tempat tugas Pegawai Negeri Sipil ke luar daerah kiranya
kepada Pegawai berikut :

Nama : Hj. Kusumasari Hikmawati, S.Kep

Tempat/TGl Lahir : Bima, 10 Desember 1975

NIP : 19751210 199503 2 001

Pendidikan : S1 Keperawatan

Jabatan : Perawat Ahli Madya

Unit Kerja : RSUD Bima

Diberikan Surat Keterangan Bebas Temuan dan tidak pernah dijatuhi hukuman indisipliner
selama mengabdi di Rumah Sakit Umum Daerah atau Pemerintah Kabupaten Bima.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perkenan disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD Bima

drg. H. Ihsan, MPH

NIP : 19720518 200212 1 001
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama Lengkap : Hj. Kusumasari Hikmawati, S.Kep

2. NIP : 19751210 199503 2 001
3. Tempat / Tgl. Lahir : Bima, 10 Desember 1975
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
5. Jabatan : Perawat Ahli Madya
6. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bima
7. Pendidikan : S1 Keperawatan
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat :-

Pangkat / Surat Keputusan

Uraian Riwayat
No Gol. TMT
Pekerjaan/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
Ruang
Kakanwil
Pengatur
1 Maret Kesehatan 01 Mei
1 CPNS Muda / 062/Kwl/TU.1/2.2/6402/V/1995
1995 Prov. 1995
II/a
NTB
Kakanwil
Pengatur
1 April Kesehatan 12 Maret
2 PNS Muda / II 990/KANWIL/TU.1/3.2/III/1996
1996 Prov. 1996
a
NTB
1 17
Kenaikan Pangkat Pembina/ Gubernur
3 Oktober 823.4/254/BKD-DIKLAT/2016 Oktober
terakhir IV/a NTB
2016 2016

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Bima, 25 September 2021

Mengetahui,
Direktur RSUD Bima Yang membuat

Drg. H. IHSAN, MPH Hj. Kusumasari Hikmawati, S.Kep

NIP. 19720518 200212 1 001 Nip. 19751210 199503 2 001
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITEMPATKAN DIMANA SAJA
TIDAK MENUNTUT JABATAN DAN BERSEDIA MENGABDI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. I Nyoman Sudarsa, Sp. B
NIP : 19720527 200212 1 006
Pangkat/Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : RSUD BIma
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diterima di Lingkungan Pemerintah
.............. saya siap ditempatkan dimana saja. tidak menuntut jabatan dan bersedia mengabdi di ......... .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

dr. I Nyoman Sudarsa, Sp.B

Pembina / IV/a
19720527 200212 1 006
 SURAT PERMOHONAN PINDAH

Bima, 6 Februari 2020

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pindah
Kepada
Yth. Bupati Kabupaten Bima
Cq. Kepala BKD & Diklat Kab. Bima
di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Nyoman Sudarsa, Sp.B
NIP : 19720527 200212 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bima
Dengan ini mengajukan Permohonan pindah wilayah kerja dari RSUD Kabupaten Bima ke
Pemerintahan Kabupaten Tabanan, Pemerintah Provinsi Bali,dengan alasan :
1. Kembali ke daerah asal untuk merawat orang tua dengan kondisi sudah lanjut usia dan
sakit.
2. Telah bertugas lebih dari 21 tahun sebegai Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bima
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK Karpeg yang dilegalisir;
2. Fotocopy SK CPNS yang dilegalisir;
3. Fotocopy SK PNS yang dilegalisir;
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang dilegalisir;
5. Fotocopy SKP 2 tahun yang dilegalisir;
6. Fotocopy SK Jabatan Funsional terakhir yang dilegalisir;
7. Fotocopy Ijazah ;
8. Asli surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
9. Asli surat Pernyataan tidak sedang menjalani Pendidikan atau tugas belajar
10. Surat Rekomendasi Penerimaan dari Bupati Kabupaten Tabanan
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, dengan harapan mohon kiranya dapat dipertimbangkan.
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

dr. I Nyoman Sudarsa, Sp.B

NIP. 19720527 200212 1005