SURAT PERJANJIAN ADOPSI ANAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

No KTP:

Alamat :

Menyatakan benar dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaaan dari manapun akan memberikan
hak asuh anak yang sekarang masih dalam kandungan saya, kepada pasangan suami istri:

Nama Suami : IRAWAN BUDI SANTOSO

No KTP: 3372051405810024

Alamat : Jl Cocak 2 no 47, Sidorejo rt 005/rw002, Mangkubumen, Banjarsari, Surakarta

Nama Istri : ERFIRA INDRIANA

No. KTP : 3313124809820002

Alamat : Jl Cocak 2 no 47, Sidorejo rt 005/rw002, Mangkubumen, Banjarsari, Surakarta

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung jawab
penuh atas kehidupan bayi saya selamanya. Saya dari pihak orang tua kandung berjanji tidak akan
melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi saya kepada orang tua
angkat yang tersebut di kemudian hari.

Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Dibuat di Semarang/Tanggal

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

( ) ( )

Saksi-saksi

1.